BÀI 24. UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG

MỤC TIÊU
1.    Chẩn Ä‘oán định hÆ°á»›ng ung thÆ° vòm mÅ©i họng dá»±a vào lâm sàng.
2.    HÆ°á»›ng Ä‘iều trị ung thÆ° vòm mÅ©i họng.
3.    Trình bầy được dịch tá»… học và nguyên nhân của ung thÆ° vòm mÅ©i họng.
4.    TÆ° vấn về phòng bệnh, Ä‘iều trị và phát hiện sá»›m ung thÆ° vòm và tâm lý lo sợ về ung thÆ° ở cá»™ng đồng.

1.    Äáº I CƯƠNG
1.1. Nhắc lại giải phẫu của họng mũi
    Vòm  họng còn gọi là họng mÅ©i (naso - pharynx) nằm ở dÆ°á»›i đáy sọ, trÆ°á»›c cá»™t sống cổ và sau hốc mÅ©i. Nó được coi nhÆ° má»™t há»™p có 6 thành:
ã    Thành trÆ°á»›c là hai lá»— mÅ©i sau thông vá»›i hốc mÅ©i
ã    Thành sau trên: hai thành trên và sau liên tiếp vá»›i nhau tạo nên nhÆ° má»™t thành - còn được gọi là vòm họng (cavum).
ã    Hai thành bên: có hai loa vòi nhÄ© (Eustachie) nối thông từ họng lên tai giữa. Loa vòi có hai nẹp trÆ°á»›c và nẹp sau loa vòi. Sau nẹp sau loa vòi là má»™t hố lõm kẹp giữa thành bên và thành sau là hố Rosenmuler.
ã    Thành dÆ°á»›i thông thÆ°Æ¡ng vá»›i họng miệng, là đường ngang Ä‘i qua bờ sau vòm khẩu cái xÆ°Æ¡ng tá»›i bờ dÆ°á»›i của đốt sống cổ 1.
ã    Bạch mạch của vùng họng mÅ©i rất phong phú, đổ vào dẫy hạch cảnh trên.
ã    Vùng họng mÅ©i liên quan chặt chẽ về giải phẫu vá»›i đáy sọ, khoảng bên hàm họng (nÆ¡i xuất phát và đường Ä‘i của các dây thần kinh sọ não). Liên quan vá»›i tai giữa qua vòi nhÄ© - vá»›i mÅ©i qua cá»­a mÅ©i sau.
1.2. Định nghĩa về ung thư vòm mũi họng.
Ung thÆ° vòm mÅ©i họng là khối u ác tính xuất phát từ lá»›p biểu mô phủ của vùng họng mÅ©i. Vá»›i danh pháp quốc tế là N.P.C:  Naso - Pharyngeal - Carcinoma.
Nó là một loại ung thư rất thường gặp ở Việt Nam.
2.    Äáº¶C ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC.
2.1.     Trên thế giá»›i:  Có ba vùng mắc bệnh này vá»›i các tá»· lệ khác nhau:
   Vùng có tần số mắc cao nhất là vùng Đông Nam á, Trung Quốc, Hồng Kông, Việt Nam, Philipine, Singapore; và ở vùng Đông, Bắc Châu Phi.
ã    Hàng năm có khoảng 15 - 30 người bệnh má»›i mắc trên 100.000 dân. Nó chiếm khoảng 1/5 các khối u ác tính của toàn cÆ¡ thể và chiếm khoảng 3/4 so vá»›i các ung thÆ° cuả đường tiêu hoá và hô hấp trên.
   Vùng có tần số mắc trung gian: NhÆ° ở Hy Lạp, Thổ NhÄ© Kỳ, vùng bán đảo Alaska, Groenland.
ã    Hàng năm có khoảng dÆ°á»›i 5 người má»›i mắc trên 100.000 dân. Có tá»· lệ vào khoảng từ 3 - 5% so vá»›i các ung thÆ° toàn cÆ¡ thể.
   Vùng có tần số mắc thấp nhất vào khoảng 0,25% nhÆ° ở Châu Âu - Châu Mỹ (EMC 1992).
2.2.    á»ž Việt Nam:
ã    Ung thÆ° vòm mÅ©i họng là má»™t trong năm loại ung thÆ° hay gặp nhất (phế quản, dạ dày, vú, tá»­ cung và vòm họng).
ã    Tá»· lệ mắc vào khoảng 10% so vá»›i ung thÆ° toàn cÆ¡ thể (Phạm Thuỵ Liên - Há»™i nghị Ung thÆ° vòm Việt - Pháp).
ã    Là loại ung thÆ° hay gặp nhất trong vùng Tai MÅ©i Họng thuá»™c đường tiêu hoá và hô hấp trên.
ã    Về giá»›i gặp ở nam nhiều hÆ¡n nữ. Vá»›i tá»· lệ khoảng 3/1.
ã    Tuổi: thường gặp là từ 45 - 55. Tuổi thấp nhất đã gặp là 4 và cao nhất là 84.
ã    Bệnh đã gặp ở mọi tỉnh thành, mọi miền, ở tất cả các vùng và các dân tá»™c.
3.    CÁC GIẢ THUYẾT NGUYÊN NHÂN.
3.1.    Do virus Epstein - Barr (V.E.B - E.B.V).
E.B.V thuộc nhóm virus Herpest, gây bệnh M.I - Mononucleosis infectious ở Châu Mỹ, bệnh L.B - Lymphome Burkitt ở Châu Phi và N.P.C - Ung thư vòm mũi họng ở vùng Đông Nam á.
Người ta đã phát hiện được gène (AND) của E.B.V ở trong tế bào, tổ chức ung thư vòm, qua phản ứng tổng hợp chuỗi P.C.R, và phản ứng miễn dịch dương tính với các kháng nguyên của E.B.V (IgA,M/VCA - kháng nguyên vỏ; IgAG/EA - kháng nguyên sớm, IgA,G/EBNA - kháng nguyên nhân).
3.2.    Do gène di truyền.
N.P.C gặp nhiều ở những cá thể gốc đông nam Á, dù di cư sang châu Âu, Mỹ, Úc cũng vẫn gặp với tỉ lệ cao hơn cả dân bản địa. Hiện nay đã tìm thấy sự rối loạn cấu trúc của nhiễm sắc thể và các đoạn gen đặc trưng trên hệ H.L.A.
3.3.     Các yếu tố nguy cÆ¡ liên quan nhÆ°.
ã    Các nhiá»…m trùng tai mÅ©i họng mạn tính dai dẳng.
ã    Äiều kiện kinh tế, mức sống thấp.
ã    Người sống ở vùng có nguy cÆ¡ mắc N.P.C cao.
ã    Làm nghề cao su, nhá»±a tổng hợp.
ã    Dùng nhiều các loại thá»±c vật, tinh dầu, các cây thuốc dân tá»™c cổ truyền.
ã    Các sản phẩm đốt cháy: khói, hÆ¡i Canbone, dầu hoả, hÆ°Æ¡ng trầm, hÆ°Æ¡ng chống muá»—i.
ã    Äáº·c biệt là ăn thường xuyên các thức ăn bị lên men chua, ôi, thiu. Trong đó có nhiều Nitrosamine nhÆ° cá muối, thịt kho, thịt hun, khói, nÆ°á»›c mắm…
4.    Tá»”N THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH LÝ.
4.1.    Vị trí thường gặp N.P.C.
ã    Thành bên, hố Rosenmuler.
ã    Thành trên sau (trần vòm).
4.2.     Tổn thÆ°Æ¡ng đại thể.
ã    Thể sùi hay gặp.
ã    Thể thâm nhiá»…m: Khó chẩn Ä‘oán.
ã    Kèm loét, hoại tá»­.
4.3.     Tổn thÆ°Æ¡ng vi thể.
ã    Theo phân loại của tổ chức y tế thế giá»›i (WHO) có 3 nhóm:
I.       Ung thÆ° biểu mô biệt hoá có cầu sừng.
II.     Ung thÆ° biểu mô biệt hoá không sừng hoá.
III.     Ung thÆ° biểu mô không biệt hoá (UCNT).
ã    Trong ung thÆ° vòm hay gặp nhất Type III chiếm hÆ¡n 90%. Loại này liên quan nhiều vá»›i E.B.V và dÆ°Æ¡ng tính cao vá»›i các kháng nguyên E.B.V.
5.    TRIỆU CHỨNG.
5.1.    Äáº·c Ä‘iểm triệu chứng học.
Có 2 đặc điểm: Là các triệu chứng mượn của tai, mũi, hạch cổ và thần kinh. Bệnh thể hiện thường ở một bên.
5.2.    Các dấu hiệu về mÅ©i.
ã    Tắc ngạt mÅ©i 1 bên tăng dần.
ã    Xì ra mÅ©i nhầy lẫn máu, thi thoảng, kéo dài.
ã    Khịt khạc nhầy lẫn máu.
5.3.    Các dấu hiệu về tai.
ã    Ã™ tai tiếng trầm má»™t bên.
ã    Nghe kém ở má»™t bên.
ã    Viêm tai thanh dịch.
ã    Chẩy tai nhầy.
5.4.    Hạch cổ to.
ã    Thường xuất hiện cùng bên vá»›i khối u.
ã    Có thể xuất hiện sá»›m nhất trÆ°á»›c cả các dấu hiệu trên và khối u vòm.
ã    Vị trí hạch thuá»™c về dãy cảnh trên, hạch dÆ°á»›i cÆ¡ nhị thân - Kutner.
ã    á»ž giai Ä‘oạn muá»™n, có thể có nhiều hạch, ở cả hai bên, thể tích hạch to dần, cứng, dính, cố định.

Hình 26.  Hạch cổ trong ung thÆ° vòm mÅ©i họng (Hạch Kutner)
5.5.    Các dấu hiệu về thần kinh.
ã    Äau đầu: Xuất hiện sá»›m, ở má»™t ná»­a bên cùng bên khối u, Ä‘au âm ỉ lúc đầu còn chịu tác dụng của thuốc giảm Ä‘au. ở giai Ä‘oạn muá»™n, có các cÆ¡n Ä‘au dữ dá»™i, ít chịu tác dụng của thuốc giảm Ä‘au.
ã    Liệt các dây thần kinh sọ não.
ã    Các dây thường bị liệt hay gặp và sá»›m là dây V, VI.
ã    Sau đó là III, IV, IX, X, XI, XII.
ã    Có thể bị liệt cả 12 dây sọ ở má»™t bên.
    
Hình 27. Dấu hiệu sụp mi trong NPC    
5.6.    Thăm khám lâm sàng.
ã    Soi gián tiếp vòm họng.
ã    Ná»™i soi vòm họng.
ã    Phát hiện tổn thÆ°Æ¡ng thá»±c thể ở vòm họng: u sùi, loét, thâm nhiá»…m...
ã    Khám tìm hạch cổ to.
ã    Khám tìm liệt các dây thần kinh sọ não.
ã    Thăm khám toàn thân: Giai Ä‘oạn muá»™n có ảnh hưởng bởi sá»± nhiá»…m Ä‘á»™c của ung thÆ°.
ã    Thăm khám tìm sá»± lan tràn của ung thÆ° vòm tá»›i mÅ©i xoang, tai, họng miệng...

Hình 28. Khối u xuất phát từ vòm mũi họng chụp qua nội soi optic
6.    CHẨN ĐOÁN
6.1.    Chẩn Ä‘oán dÆ°Æ¡ng tính.
6.1.1. Dựa vào lâm sàng.
6.1.2. Dựa vào dịch tễ học lâm sàng.
ã    Tuổi, giá»›i, tiền sá»­ gia đình, nghề nghiệp, địa dư…
6.1.3. Dựa vào giải phẫu bệnh lý.
   Mọi bệnh lý chẩn Ä‘oán lâm sàng là ung thÆ° đều phải khẳng định bởi chẩn Ä‘oán tổ chức học qua các cúp giải phâũ bệnh của khối u.
   Hạch đồ: Chọc hạch để chẩn Ä‘oán tế bào học có di căn của ung thÆ° biểu mô.
ã    Sinh thiết hạch cổ to (hoặc qua mổ lấy hạch cổ, nạo vét hạch cổ) để chẩn Ä‘oán tổ chức học: thấy di căn của ung thÆ° biểu mô đến hạch.
   Sinh thiết khối u vòm họng: để có chẩn Ä‘oán dÆ°Æ¡ng tính của Tổ chức học; sẽ cho biết ung thÆ° biểu mô loại biệt hoá hoặc không biệt hoá…
ã    Có trường hợp phải sinh thiết nhiều lần má»›i có chẩn Ä‘oán G.F.B (+).
6.1.4. Các xét nghiệm phối hợp giúp chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng.
ã    Xquang: Phát hiện tổn thÆ°Æ¡ng lan tràn rá»™ng, phá huá»· xÆ°Æ¡ng nền sọ: film Hirtz, sọ nghiêng, C.T. scan.

Hình 29. CT lát cắt Coronal thấy u ở vòm mũi họng xâm lấn vào xoang bướm (P).
ã    Chẩn Ä‘oán huyết thanh miá»…n dịch: IgA/VCA; IgA/EA; IgA/EBNA phản ứng dÆ°Æ¡ng tính cao gợi ý về khả năng mắc N.P.C. Nó còn giúp cho theo dõi, tiên lượng và khi cần phát hiện, Ä‘iều tra má»™t số lượng lá»›n cá thể ở cá»™ng đồng. Trong quá trình Ä‘iều tra về N.P.C.
ã    Lấy tổ chức u vòm họng tìm gen virus Epstein Barr qua phản ứng P.C.R giúp cho chẩn Ä‘oán dÆ°Æ¡ng tính và chẩn Ä‘oán nguyên nhân và nghiên cứu khoa học.
6.2.    Chẩn Ä‘oán giai Ä‘oạn:
6.2.1.  Theo phân loại quốc tế T.N.M.
6.2.2.  Theo giai Ä‘oạn lâm sàng.
ã    Giai Ä‘oạn đầu: Toàn thân chÆ°a bị ảnh hưởng.
ã    Giai Ä‘oạn toàn phát: Có nhiều nhóm triệu chứng đã xuất hiện, toàn thân đã bị ảnh hưởng, nhÆ°ng chÆ°a có biểu hiện của nhiá»…m Ä‘á»™c ung thÆ°, chÆ°a có di căn xa.
ã    Giai Ä‘oạn muá»™n: Toàn thân đã bị nhiá»…m Ä‘á»™c vá»›i ung thÆ°, hoặc có di căn xa (phổi, gan, xÆ°Æ¡ng, hạch) không còn khả năng Ä‘iều trị khỏi.
6.3.    Chẩn Ä‘oán thể lâm sàng.
ã    Dá»±a vào các dấu hiệu xuất hiện sá»›m có thể phân ra các thể sau: Thể tai, thể mÅ©i, thể hạch, thể thần kinh.

6.4.     Chẩn Ä‘oán phân biệt.
   Vá»›i lao hạch: Vá»›i hạch cổ to xuất hiện trÆ°á»›c, có thể nhầm và Ä‘iều trị nhÆ° lao hạch.
ã    Cần phải có chẩn Ä‘oán tế bào, hoặc tổ chức học của hạch và phải thăm khám, theo dõi về vòm họng.
   Các bênh lý liệt thần kinh vận nhãn ở chuyên khoa mắt.
ã    Các bệnh lý liệt thần kinh sọ não, u thân não.
   Giai Ä‘oạn sá»›m khi có biểu hiện ở tai dá»… bị nhầm lẫn viêm tai thanh dịch mà quên Ä‘i do N.P.C.
7.    HƯỚNG ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG.
7.1. Điều trị.
7.1.1.  Tia xạ:
ã    Là phÆ°Æ¡ng pháp chủ yếu để làm tan khối u và hạch cổ.
7.1.2. Hoá chất:
ã    ÄÆ°á»£c áp dụng cho các giai Ä‘oạn muá»™n hoặc đã có di căn xa.
ã    ÄÆ°á»£c kết hợp vá»›i Ä‘iều trị tia xạ.
7.1.3. Miễn dịch trị liệu:
ã    Nhằm nâng cao sức đề kháng chung và khả năng miá»…n dịch của người bệnh.
7.1.4. Phẫu thuật:
ã    Hiện nay chỉ áp dụng cho mổ lấy hạch, hoặc nạo vét hạch cổ.
7.2.  Tiên lượng.
ã    Phụ thuá»™c vào giai Ä‘oạn của bệnh.
ã    Phụ thuá»™c vào phÆ°Æ¡ng pháp Ä‘iều trị đúng và triệt để.
ã    Tiên lượng tốt hÆ¡n từ khi có phÆ°Æ¡ng pháp Ä‘iều trị tia xạ gia tốc, tia ba chiều, và kết hợp vá»›i Ä‘iều trị hoá chất.
8.    TIẾN TRIỂN
   Các hÆ°á»›ng lan của ung thÆ° vòm họng:
ã    Ra trÆ°á»›c: vào hốc mÅ©i, xoang ổ mắt.
ã    Lên trên: vào nền sọ và ná»™i sọ.
ã    Xuống dÆ°á»›i: thập thò ở họng miệng.
ã    Ra sau: vào đốt sống cổ.
ã    Sang hai bên: lên tai giữa, đáy sọ.
   Di căn xa: Hạch, phổi, gan xÆ°Æ¡ng, sọ não..
9.     PHÃ’NG BỆNH VÀ PHÁT HIỆN SỚM N.P.C.
ã    Loại bỏ các yếu tố nguy cÆ¡.
ã    Loại bỏ, Ä‘iều trị tốt các nhiá»…m trùng mạn tính ở vùng tai mÅ©i họng, răng miệng.
ã    Cho tá»›i nay phát hiện sá»›m các bệnh ung thÆ° vẫn là biện pháp tích cá»±c nhất để tăng tỉ lệ sống sau Ä‘iều trị (survie).
ã    Thăm khám định kỳ bệnh nhân sau Ä‘iều trị theo qui định chung về bệnh ung thÆ°.
CÁC DẤU HIỆU GỢI Ý SỚM VỀ N.P.C
1.    Hạch Kutner má»›i xuất hiện, to dần.
2.    Ã™ tai, viêm tai thanh dịch ở má»™t bên.
3.    Ngạt tắc mÅ©i má»™t bên kèm xì nhầy lẫn máu, khịt khạc nhầy máu.
4.    Äau đầu âm ỉ, dai dẳng cùng bên hạch cổ to.
CHĂM SÓC SỨC KHOẺ BAN ĐẦU VÀ TƯ VẤN.
ã    Tuyên truyền, tÆ° vấn cho cá»™ng đồng về phát hiện sá»›m ung thÆ°. Ung thÆ° chỉ có tiên lượng xấu khi đã muá»™n.
ã    Quan niệm không đúng về bệnh ung thÆ°, sợ hãi khi bị ung thÆ° cần được tuyên truyền, giải đáp đúng mức.
ã    Phát hiện và giúp cá»™ng đồng loại bỏ các tập quán, thói quen ăn uống, sá»­ dụng các sản phẩm có nguy cÆ¡ gây ung thÆ°.
ã    Dịch tá»… học.
ã    Các dấu hiệu mượn tai, mÅ©i, hạch cổ, thần kinh sọ não...
ã    Triệu chứng xuất hiện ở má»™t bên.
ã    Gặp nhiều nhất trong ung thÆ° tai mÅ©i họng    
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1.    Kể ra 3 giả thuyết những nguyên nhân của ung thÆ° vòm.
2.    Kể 5 yếu tố nguy cÆ¡ liên quan của ung thÆ° vòm vá»›i môi trường sống, ăn uống.
3.    Kể ra các thành của vòm họng thường bị xuất phát Ä‘iểm của ung thÆ° vòm
4.    Thể giải phẫu bệnh nào là thường gặp nhất trong ung thÆ° vòm.
5.    Kể ra các dấu hiệu mượn về mÅ©i trong ung thÆ° vòm.
6.    Kể ra các dấu hiệu mượn về tai có thể gặp trong ung thÆ° vòm.
7.    Äáº·c Ä‘iểm các triệu chứng ung thÆ° vòm là gì?
8.    Äá»ƒ xác định chẩn Ä‘oán ung thÆ° vòm họng cần phải làm gi?
9.    PhÆ°Æ¡ng pháp Ä‘iều trị chính cho ung thÆ° vòm họng là gì?
10.    Kể ra 4 dấu hiệu gợi ý sá»›m  của ung thÆ° vòm họng.

Chỉnh sửa lần cuối: 13 năm trước (15:22 PM 15/03/2013)