BÀI 23. CHẤN THƯƠNG TAI MŨI HỌNG

MỤC TIÊU :

1.    Trình bầy được đặc Ä‘iểm của những chấn thÆ°Æ¡ng tai mÅ©i họng.
2.    Mô tả được triệu chứng gy xÆ°Æ¡ng chính mÅ©i.
3.    Mô tả được vỡ xoang hàm kín và hở.
4.    Trình bầy được chấn thÆ°Æ¡ng phối hợp của tầng sọ giữa.
5.    Chẩn Ä‘oán định hÆ°á»›ng các kiểu gy Lefort.
6.    Mô tả được triệu chứng của các kiểu vỡ xoang trán.
7.    Trình bầy được các chấn thÆ°Æ¡ng phối hợp vá»›i sọ no (tầng sọ trên)
8.    Kể ra các kiểu vỡ xÆ°Æ¡ng Ä‘á.
9.    Kể ra hÆ°á»›ng Ä‘iều trị các chấn thÆ°Æ¡ng tai mÅ©i họng
ĐẠI CƯƠNG
Các cÆ¡ quan tai mÅ©i họng dá»… bị chấn thÆ°Æ¡ng, có thể chấn thÆ°Æ¡ng nhẹ nhÆ° gy xÆ°Æ¡ng chính mÅ©i, nhÆ°ng cÅ©ng có loại chấn thÆ°Æ¡ng nặng, phối hợp vá»›i chấn thÆ°Æ¡ng sọ no nhÆ° vỏ các xoang mặt gây choáng nặng phối hợp vá»›i chấn thÆ°Æ¡ng mắt, sọ no có thể dẫn tá»›i tá»­ vong. CÅ©ng nhÆ° vậy chấn thÆ°Æ¡ng họng thanh quản dẫn đến tá»­ vong do khó thở, chảy máu. Trong phạm vi bài này chúng tôi trình bày lần lượt các loại chấn thÆ°Æ¡ng trên và trình tá»± xá»­ lý, nhất là những xá»­ trí ban đầu khi các thầy thuốc gặp phải.
1.    CHẤN THƯƠNG GÃY XƯƠNG CHÍNH MŨI
1.1.    Äáº¡i cÆ°Æ¡ng
XÆ°Æ¡ng chính mÅ©i là xÆ°Æ¡ng nhô ra cao nhất của vùng mặt, nên dá»… bị gy và thường phối hợp vá»›i vỡ và rập vách ngăn mÅ©i, dá»… bị biến dạng khuôn mặt.
1.2.    Nguyên nhân
Do ng, Ä‘ánh nhau, tai nạn giao thông, tai nạn lao Ä‘á»™ng, thể thao, quyền anh hay do hỏa khí.
XÆ°Æ¡ng chính mÅ©i gy nếu không xá»­ trí kịp thời sẽ liền nhanh và làm tháp mÅ©i biến dạng.
1.3.    Triệu chứng
1.3.1.    Toàn thân: có thể có choáng nhẹ hoặc sây sẩm mặt mày.
1.3.2.     CÆ¡ năng:
    Chảy máu mÅ©i là triệu chứng thường gặp, thường chảy ra trÆ°á»›c mÅ©i,nhÆ°ng có khi chảy cả ra sau mÅ©i xuống họng.
    Äau
1.3.3.     Thá»±c thể:
    Tràn khí dÆ°á»›i da có thể có
    Biến dạng tháp mÅ©i
    áº¥n rá»… mÅ©i bệnh nhân Ä‘au, thấy lõm, có tiếng lạo xạo của xÆ°Æ¡ng gy.
    Soi mÅ©i thấy má»™t bên hoặc hai bên hốc mÅ©i hẹp, vách ngăn phình ra, có thể thấy rách niêm mạc mÅ©i, chảy máu, hoặc tụ máu vách ngăn...
1.3.4.    X quang: chụp sọ nghiêng tia mềm sẽ cho thấy xÆ°Æ¡ng chính của mÅ©i bị tổn thÆ°Æ¡ng. Chụp tÆ° thế thẳng thấy vách ngăn bị lệch.
1.4.    Chẩn Ä‘oán
Chẩn Ä‘oán gy xÆ°Æ¡ng chính mÅ©i má»›i gy dá»… dàng. NhÆ°ng khi Ä‘ phù nề rồi, Ä‘ôi khi khó hÆ¡n. Dá»±a vào lâm sàng và X quang. Cần phải chẩn Ä‘oán những tổn thÆ°Æ¡ng phối hợp.
1.5.    Äiều trị
    Nếu vết thÆ°Æ¡ng gy xÆ°Æ¡ng, tổn thÆ°Æ¡ng phần mềm nát nhiều, rá»­a vết thÆ°Æ¡ng sạch, nhặt hết bẩn bám, những xÆ°Æ¡ng gy rời ra, cố gắng giữ những mảnh xÆ°Æ¡ng còn dính tổ chức, cốt mạc, xếp sắp lại vào vị trí cÅ©. Khâu phục hồi, chú ý lá»— mÅ©i, nếu có nguy cÆ¡ hẹp ta đặt ống nong nhá»±a.
        Nếu gy kín:
Gây tê niêm mạc bằng xylocrine 6%. Dùng bay luồn vào hố mÅ©i đẩy nhẹ nhàng cho xÆ°Æ¡ng gy về vị trí cÅ© cho phẳng, sau Ä‘ó ta nhét má»™t bấc vào mÅ©i, đệm cho xÆ°Æ¡ng không rập xuống, 48 giờ sau rút bấc.
    Trong trường hợp vách ngăn bị vỡ ta dùng bay nhẹ nhàng Ä‘Æ°a về vị trí cÅ© rồi chèn gạc 2 bên mÅ©i, 48 giờ sau rút bấc.
    Cho kháng sinh uống, tiêm S.A.T nếu gy hở,
    Dùng giảm Ä‘au…    

2.    CHẤN THƯƠNG Vá»  XƯƠNG HÀM TRÊN
2.1.    Äáº¡i cÆ°Æ¡ng
Xoang hàm nằm trong khối xÆ°Æ¡ng hàm trên, những chấn thÆ°Æ¡ng vỡ xÆ°Æ¡ng hàm trên, nhất là chấn thÆ°Æ¡ng tầng giữa mặt, đều ảnh hưởng đến xoang hàm. Đây là loại chấn thÆ°Æ¡ng hay gặp.
2.2.    Nguyên nhân
    Do tai nạn: tai nạn giao thông, ng, ngá»±a Ä‘á, búa đập, Ä‘á ném…
    Do hỏa khí: mảnh đạn, mảnh bom mìn, dao Ä‘âm…
    Những chấn thÆ°Æ¡ng do hỏa khí, tai nạn giao thông thường gây mất chất rá»™ng, không những xoang hàm vỡ, xÆ°Æ¡ng gò má bị vỡ, di lệch nhiều.
    Vỡ nền sọ, ổ mắt… thường gây sốc nặng.
2.3.    Tổn thÆ°Æ¡ng
Về đại cÆ°Æ¡ng người ta chia khối xÆ°Æ¡ng mặt ra làm 3 tầng: tầng trên, tầng giữa, tầng dÆ°á»›i. Má»™t số tác giả còn chia má»—i tầng ra nhiều lá»›p tổn thÆ°Æ¡ng ở giữa hay ngoài.
Các đường võ cÅ©ng được chia làm nhiều tổn thÆ°Æ¡ng khác nhau (hình…)

Hình 21 : Các đường gy Lefort
Vỡ xoang hàm nằm trong vỡ tầng giữa mặt
2.4.    Triệu chứng.
2.4.1.    Vỡ xoang hàm Ä‘Æ¡n thuần
Là má»™t tổn thÆ°Æ¡ng khu trú ở thành xoang hàm, các bá»™ phận khác không bị ảnh hưởng. Vỡ xoang hàm bao gồm:
    Thủng xoang hàm do các que nhọn chọc thủng hoặc do đạn nhỏ xuyên gọn. Trong trường hợp này ta thấy chảy máu mÅ©i và vùng thủng tÆ°Æ¡ng ứng của xoang, má sÆ°ng. Cần chụp X quang xem có dị vật trong xoang không. Cần chụp cả 3 chiều của không gian để xác định vị trí của dị vật.
    Xoang hàm bị vỡ nát: bầm tím ở gò má, hai gò má không cân đối nhau (bên gồ lên, bên lõm xuống) góc phía ngoài ổ mắt bị sập. Bệnh nhân có chảy máu mÅ©i và tràn khí dÆ°á»›i da.
Chụp X quang thông thường thấy xoang hàm mờ đục, thành xoang có nét vỡ, có di lệch hoặc không có di lệch.
Chụp C.T.Scan cả hai tÆ° thế axial và coronal sẽ Ä‘ánh giá đầy đủ tổn thÆ°Æ¡ng.

Hình 22: Đặt 3 nẹp vít cố định cung Zygoma gò má và bờ ngoài ổ mắt    Hình 23: Cố định bằng nẹp vít theo 2 trục đứng dọc song song bờ hố lê và 2 trục ngang nối giữa xÆ°Æ¡ng hàm và xÆ°Æ¡ng khẩu cái.    

Hình 24. Chấn thÆ°Æ¡ng tầng giữa khối xÆ°Æ¡ng mặt 2 bên

2.4.2.    Vỡ xoang hàm kèm theo vỡ khối xÆ°Æ¡ng mặt
   Toàn thân:
Bệnh nhân có ngất hoặc sốc nặng
Đây là chấn thÆ°Æ¡ng phối hợp. Khối xÆ°Æ¡ng mặt bị vỡ có thể má»™t bên, có thể vỡ theo đường nét của Lefort I, II, III.
   CÆ¡ năng
Bệnh nhân bị chảy máu từ mÅ©i, miệng. Nếu là vết thÆ°Æ¡ng hở chảy máu khá nhiều.
Bầm tím ở mặt, màng tiếp hợp, hàm ếch hay thành sau họng.
   Thá»±c thể
Quan sát thấy tổn thÆ°Æ¡ng có thể làm mất mÅ©i, di lệch xÆ°Æ¡ng gò má khi sờ nắn. Khá»›p cắn có di lệch, có khi vỡ nhn cầu.
   X quang
Chụp X quang thông thường thấy xoang bị mờ, có đường vỡ bờ xÆ°Æ¡ng, chụp C.T.S can thấy rõ các tổn thÆ°Æ¡ng.
2.5.    Äiều trị

Hình  25: C.T.Scan chấn thÆ°Æ¡ng vỡ khối mÅ©i - sàng

   Äá»‘i vá»›i thủng xoang: nếu không có dị vật trong xoang, không cần mổ, Ä‘iều trị ná»™i khoa là chính. Dùng kháng sinh toàn thân, rỏ mÅ©i bằng Argyrol (3%).
    Nếu có dị vật trong xoang thì phải mổ xoang theo phẫu thuật Caldwell - Luc để lấy dị vật, nếu niêm mạc tổn thÆ°Æ¡ng nhiều thì lấy bỏ và mở lá»— thông dẫn lÆ°u ở khe dÆ°á»›i. Nếu tổn thÆ°Æ¡ng ít, không lấy bỏ niêm mạc. Ngày nay nhờ sá»± tiến bá»™ của phẫu thuật ná»™i soi chức năng mÅ©i xoang, thì sau này xoang có viêm ta mổ ná»™i soi (FESS).
   Nếu vỡ mặt trÆ°á»›c xoang hàm: tạo thành nhiều mảnh ta phải rạch niêm mạc tiền Ä‘ình môi - lợi, hút hết máu đọng trong xoang, dùng nẹp vít cố định các xÆ°Æ¡ng vỡ chỉnh lại thành xoang.
    Dùng kháng sinh toàn thân. Nếu vỡ rá»™ng gy xÆ°Æ¡ng hàm dÆ°á»›i kèm theo cần cố định xÆ°Æ¡ng bằng nẹp vít. Theo dõi và xá»­ lý.
    Chảy máu
    Chống khó thở do tụt lưỡi ra sau
    Chống sốc và trợ tim mạch
   Nếu có chấn thÆ°Æ¡ng sọ no kèm theo phải chống choáng và Æ°u tiên giải quyết phẫu thuật thần kinh trÆ°á»›c. Nếu có tổn thÆ°Æ¡ng rá»™ng mà có liên quan tá»›i răng hàm mặt và mắt cần phối hợp vá»›i các chuyên khoa để giải quyết chấn thÆ°Æ¡ng sau khi Ä‘ xá»­ trí ngoại khoa.
    Theo dõi mạch, nhiệt Ä‘á»™, huyết áp… để hồi phục kịp thời, khối lượng tuần hoàn, chấn thÆ°Æ¡ng hở cần được tiêm  S.A.T.
2.    CHẤN THƯƠNG Vá»  XOANG TRÁN
3.1.    Äáº¡i cÆ°Æ¡ng
Là loại chấn thÆ°Æ¡ng hay gặp -  chấn thÆ°Æ¡ng xoang trán thường Ä‘i kèm vá»›i chấn thÆ°Æ¡ng sọ no, cho nên cần phải được Ä‘ánh giá Ä‘úng mức và có cách xá»­ lý kịp thời, thích hợp.
Chấn thÆ°Æ¡ng xoang trán có thể Ä‘Æ¡n thuần hay phối hợp.
3.2.    Nguyên nhân
Có thể do tai nạn giao thông, tai nạn lao Ä‘á»™ng, thể thao, hoặc tai nạn do búa đập, Ä‘á ném…
3.3.    Tổn thÆ°Æ¡ng
Đường vỡ có thể Ä‘i từ xÆ°Æ¡ng trán xuống xoang trán hoặc Ä‘i từ khối xÆ°Æ¡ng mặt làm gy ngành lên xÆ°Æ¡ng hàm trên, lún khối mÅ©i - sàng cá»™ng vá»›i vỡ xoang trán. Các loại tổn thÆ°Æ¡ng trên hay bị phối hợp vá»›i tổn thÆ°Æ¡ng sọ no hoặc mắt.
3.4.    Triệu chứng
Ở Ä‘ây chúng tôi mô tả những tổn thÆ°Æ¡ng xoang trán kín và hở.
3.4.1.    Vỡ xoang trán kín
   Toàn thân
Có thể có triệu chứng sốc do chấn thÆ°Æ¡ng quá mạnh hoặc có kèm theo chấn thÆ°Æ¡ng sọ no, cần phải phát hiện sá»›m để Æ°u tiên xá»­ trí chấn thÆ°Æ¡ng sọ no trÆ°á»›c.
   CÆ¡ năng
    Äáº¿n sá»›m, thấy vùng trán bị lõm, ấn Ä‘au.
    Chảy máu mÅ©i.
    Có thể có tràn khí vùng trán và bầm tím.
    Nếu màng no bị rách thấy nÆ°á»›c no tủy chảy ra ở mÅ©i.
    Mất ngá»­i
   Thá»±c thể
    áº¥n vùng trán thấy lõm và Ä‘au
    Tràn khí dÆ°á»›i da khi khám
    Khi soi mÅ©i thấy máu ở khe giữa chảy ra
   Chụp X quang
 Thông thường Blondeau, sọ nghiêng thấy vỡ thành xoang, có thể cả thành trÆ°á»›c và sau
 Chụp C.T.scan thấy tổn thÆ°Æ¡ng rõ hÆ¡n ở cả hai tÆ° thế là coronal và axial, có mở cá»­a sổ xÆ°Æ¡ng.
3.4.2.    Vỡ xoang trán hở
   Toàn thân:  có thể có choáng, cần Ä‘ánh giá tổn thÆ°Æ¡ng phối hợp.
   CÆ¡ năng
    Chảy máu vùng da rách, chảy máu mÅ©i
    Có thể chảy nÆ°á»›c no tủy qua mÅ©i
   Thá»±c thể
    Vết rách rá»™ng, có thể thấy ngay vỡ xÆ°Æ¡ng
    Soi mÅ©i thấy có máu chảy ở khe giữa
    Qua chá»— thủng kiểm tra có rách màng no không, thành sau xoang tổn thÆ°Æ¡ng không.
3.5.    Äiều trị
* Chống choáng, cầm máu
3.5.1.    Äiều trị ngoại khoa:  nếu sọ no không bị tổn thÆ°Æ¡ng
    Nếu rách màng no khâu kín lại
    Nhặt hết niêm mạc bị tổn thÆ°Æ¡ng, đặt ống dẫn lÆ°u mÅ©i - trán,.
    Tạo hình lại xoang trán bằng nẹp vít
    Khâu da, ống dẫn lÆ°u mÅ©i - trán để 2 - 3 tháng má»›i rút.
    Nếu chấn thÆ°Æ¡ng kín: rạch da theo đường Jacques và kiểm tra.
3.5.2.    Ná»™i khoa
    Kháng sinh toàn thân, liều cao, giảm Ä‘au, chống viêm
    Tiêm SAT
3.    Vá»  XƯƠNG ĐÁ
4.1.    Äáº¡i cÆ°Æ¡ng
Vỡ xÆ°Æ¡ng Ä‘á là loại chấn thÆ°Æ¡ng hiếm gặp, thường Ä‘i kèm chấn thÆ°Æ¡ng sọ no, vỡ nền sọ, chấn thÆ°Æ¡ng vỡ xÆ°Æ¡ng chÅ©m.
Đây là loại chấn thÆ°Æ¡ng kín.
4.2.    Nguyên nhân:  Do tai nạn giao thông, tai nạn lao Ä‘á»™ng
4.3.    Tổn thÆ°Æ¡ng
Đây là loại vỡ đặc biệt, vết vỡ không bao giờ liền được. Nếu tai giữa bị viêm thì bất kỳ lúc nào cÅ©ng có thể viêm màng no được, có 3 đường vỡ kinh Ä‘iển là vỡ ngang, vỡ chéo, vỡ Ä‘i theo trục xÆ°Æ¡ng Ä‘á (vỡ dọc).
4.4.    Triệu chứng
4.4.1.    Toàn thân : choáng, phải xác định có tổn thÆ°Æ¡ng no kèm theo không
4.4.2.    CÆ¡ năng
    Chảy máu tai, chảy nhiều, kéo dài trong vài ngày.
    Chảy nÆ°á»›c no tủy vào ngày thứ 2, kéo dài trong nhiều ngày.
    Nếu đường vỡ Ä‘i qua khối mê nhÄ© có triệu chứng chóng mặt ù tai và Ä‘iếc.
    Nếu đường vỡ Ä‘i qua ống Fallope có liệt mặt ngoại biên.
4.4.3.    Thá»±c thể
   Khi khám thấy:
    Nếu màng nhÄ© không rách máu đọng trong hòm tai màu xanh
    á»‘ng tai ngoài có thể rách
    Da vùng xÆ°Æ¡ng chÅ©m bầm tím, ấn vào rất Ä‘au.
   Chọc dò nÆ°á»›c vào tủy cÆ¡ thể có máu.
4.4.4.    Chụp Ä‘iện quang
- Chụp Stenvers và chaussé III có thể thấy đường vỡ
- Chụp C.T.S can hoặc cá»™ng hưởng từ thấy đường vỡ rõ rệt ( vá»›i Ä‘á»™ phân giải cao).
4.5.    Äiều trị
    Chống choáng ngay cho bệnh nhân
    Nếu có chấn thÆ°Æ¡ng sọ no gá»­i phẫu thuật thần kinh Ä‘iều trị.
    Dùng kháng sinh liều cao và phối hợp để đề phòng viêm màng no.
    Nếu liệt thần kinh VII, sau khi Ä‘ ổn định thần kinh rồi, ta mổ bá»™c lá»™ dây VII giải phóng những chèn ép nếu có, phủ lên trên TK VII cân cÆ¡ thái dÆ°Æ¡ng để bảo vệ.
Ngày nay có nhiều loại kháng sinh phổ rá»™ng, bệnh nhân được theo dõi tốt và xá»­ lý kịp thời tiên lượng vỡ xÆ°Æ¡ng Ä‘á Ä‘ tốt hÆ¡n nhiều so vá»›i  trÆ°á»›c Ä‘ây.

    Tai nạn giao thông, sinh hoạt ngày càng tăng.
    Vỡ xÆ°Æ¡ng chính mÅ©i.
    Vỡ xÆ°Æ¡ng hàm.
    Vỡ xoang trán.
    Vỡ xÆ°Æ¡ng Ä‘á.
    Xá»­ trí shocke, Ä‘iều trị kết hợp xÆ°Æ¡ng.    

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ.
1.    Hy kể các triệu chứng cÆ¡ năng và thá»±c thể gy xÆ°Æ¡ng chính mÅ©i.
2.    Nêu các nguyên tắc Ä‘iều trị gy xÆ°Æ¡ng cính mÅ©i.
3.    Hy trình bày các nguyên nhân của chấn thÆ°Æ¡ng xoang hàm kín.
4.    Mô tả cách phân chia các tầng của chấn thÆ°Æ¡ng sọ mặt.
5.    Mô tả các kiểu gy Lefort.
6.    Nêu lên các đường gy phối hợp của chấn thÆ°Æ¡ng xoang hàm.
7.    Nguyên tắc Ä‘iều trị của chấn thÆ°Æ¡ng xoang hàm kín.
8.    Nêu các triệu chứng cÆ¡ năng, thá»±c thể của chấn thÆ°Æ¡ng xoang hàm phối hợp.
9.    Kể ra các nguyên tắc Ä‘iều trị các vết thÆ°Æ¡ng phối hợp.
10.    Nêu lên các tổn thÆ°Æ¡ng của chấn thÆ°Æ¡ng xoang trán.
11.    Nêu lên những nguyên tắc Ä‘iều trị chấn thÆ°Æ¡ng xoang trán.
12.    Kể ra các loại vỡ của xÆ°Æ¡ng Ä‘á.
13.    Nêu các triệu chứng cÆ¡ năng, thá»±c thể của chấn thÆ°Æ¡ng xÆ°Æ¡ng Ä‘á
14.    Nêu những nguyên tắc Ä‘iều trị của chấn thÆ°Æ¡ng xÆ°Æ¡ng Ä‘á.

Chỉnh sửa lần cuối: 13 năm trước (01:17 AM 07/03/2013)