BÀI 22. DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ

MỤC TIÊU
1. Trình bày được dịch tễ học của dị vật đường thở hiện nay ở Việt nam.
2. Mô tả được hội chứng xâm nhập và nhận biết được khi khai thác bệnh sử.
3. Chẩn đoán được vị trí dị vật và biết hướng xử trí đúng, kịp thời từng trường hợp.
4. Tuyên truyền được các biện pháp phòng dị vật đường thở trong cộng đồng.
1.    Äáº I CƯƠNG
ã    Dị vật đường thở là những vật mắc lại trên đường thở từ thanh quản xuống tá»›i phế quản phân thuỳ.
ã    Là cấp cứu thường gặp trong chuyên ngành Tai mÅ©i họng nếu không được chẩn Ä‘oán sá»›m, xá»­ trí đúng, nhanh chóng dá»… dẫn tá»›i các biến chứng nặng nề và có thể tá»­ vong nhanh chóng.
ã    Dị vật đường thở gặp ở trẻ em nhiều hÆ¡n người lá»›n (75% gặp ở trẻ dÆ°á»›i 4 tuổi), do trẻ em thường có thói quen cho các đồ vật vào miệng. Tuy nhiên, đây là má»™t tai nạn sinh hoạt có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, trong mọi Ä‘iều kiện, hoàn cảnh. TrÆ°á»›c kia do thiếu trang thiết bị, thầy thuốc Tai MÅ©i Họng còn ít và chÆ°a có nhiều kinh nghiệm, tá»· lệ tá»­ vong và các biến chứng do dị vật gặp rất cao. Ngày nay, nhờ Ä‘á»™i ngÅ© thầy thuốc Tai MÅ©i họng rá»™ng khắp, có nhiều kinh nghiệm hÆ¡n, trang thiết bị tÆ°Æ¡ng đối đầy đủ và hiện đại, đã làm giảm đáng kể tỉ lệ biến chứng và tá»­ vong do dị vật đường thở.
2.    NGUYÊN NHÂN
Các nguyên nhân chính dẫn đến dị vật đường thở thường gặp là:
ã    Do khóc, do cười đùa trong khi ăn.
ã    Do thói quen ngậm đồ vật trong khi chÆ¡i, khi làm việc
ã    Do rối loạn phản xạ họng, thanh quản ở trẻ em và người già, có thể do bệnh nhân bị hôn mê, gây mê hoặc Ä‘iên dại...
ã    Do thói quen uống nÆ°á»›c suối con tắc te (con tấc) chui vào đường thở và sống kí sinh trong đường thở.
Về bản chất: tất cả các vật nhỏ cho vào miệng được đều có thể rơi vào đường thở, có thể gặp các dị vật hữu cơ như: hạt lạc, hạt na, hạt hồng xiêm, cùi táo, bã mía… có thể gặp các loại xương thịt động vật như đầu tôm, mang cá, càng cua, xương gà vịt…con tắc te.
Cũng có thể gặp các dị vật vô cơ như viên bi, mảnh đạn, đuôi bút bi, mảnh nhựa…
3.    Tá»”N THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH LÍ
ã    Những dị vật tròn, nhẵn, trÆ¡, hoặc các vật bằng kim khí nhẵn ít gây ra viêm nhiá»…m và niêm mạc đường hô hấp có thể chịu được thời gian dài mà không gây ra các phản ứng rõ rệt.
ã    Ngược lại những vật sắc nhọn, hoặc những vật thảo má»™c có dầu (hạt lạc), những vật có vị chua có axit (cùi táo, ô mai…), các vật có đường (bã mía, kẹo…) thường gây ra các tổn thÆ°Æ¡ng niêm mạc sá»›m và nặng tuỳ theo vị trí dị vật mắc lại.
ã    á»ž thanh quản: niêm mạc bị phù nề hoặc loét, xung huyết nặng.
ã    á»ž khí quản: Bệnh tích không rõ rệt, niêm mạc đỏ và tăng xuất tiết vì dị vật luôn di Ä‘á»™ng theo luồng không khí.
ã    á»ž phế quản: dị vật thường hay dừng lại ở phế quản gốc, đôi khi dị vật xuống thấp hÆ¡n tá»›i phế quản trung gian hoặc xuống thuỳ dÆ°á»›i và gây ra những bệnh tích quan trọng.
ã    Nếu là dị vật ô nhiá»…m niêm mạc xung quanh sẽ bị phù nề và ôm chặt lấy dị vật làm tắc phế quản. Dịch tiết bị ứ đọng, phế nang bị xẹp, ổ viêm kín hình thành và lan dần xuống các phế quản nhỏ, xâm nhập vào mô, gây ra áp xe phổi. áp xe phổi có thể vỡ vào màng phổi (viêm màng phổi mủ) hay vào phế quản gây á»™c mủ ra miệng.
ã    Nếu là dị vật ít bị ô nhiá»…m và không làm tắc ống phế quản nó có thể ở lâu trong phế quản và chỉ gây ra những thÆ°Æ¡ng tổn mạn tính nhÆ° viêm phế quản mạn tính.
4.    TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
4.1.     Há»™i chứng xâm nhập
   Há»™i chứng này có thể khai thác được ở 93% số bệnh nhân, còn 7% không khai thác được há»™i chứng xâm nhập là những trường hợp dị vật sống con tắc te, bệnh nhân bị hôn mê, không có người chứng kiến mà trẻ còn nhỏ chÆ°a tá»± kể được hoặc do người chứng kiến cố tình dấu diếm.
   CÆ¡ chế của há»™i chứng xâm nhập: Là nhờ chức năng bảo vệ đường hô hấp dÆ°á»›i của thanh quản, bao gồm hai phản xạ xảy ra đồng thời, đó là phản xạ co thắt chặt thanh quản ngăn không cho dị vật xuống dÆ°á»›i và phản xạ ho liên tiếp để tống dị vật ra ngoài. Trên lâm sàng biểu hiện bằng cÆ¡n ho sặc sụa, tím tái, vã mồ hôi, trợn mắt mÅ©i đôi khi đại tiểu tiện không tá»± chủ, cÆ¡n kéo dài khoảng 3-5 phút, sau đó có 3 khả năng có thể xảy ra:
ã    Dị vật được tống ra ngoài nhờ phản xạ bảo vệ của thanh quản
ã    Dị vật quá to chèn ép kín tiền đình thanh quản làm cho bệnh nhân ngạt thở, tá»­ vong không đến được bệnh viện.
ã    Dị vật mắc lại trên đường thở, ở thanh quản, khí quản hoặc phế quản. Tuỳ theo vị trí dị vật mắc lại mà trên lâm sàng có các biểu hiện khác nhau.
4.2.    Triệu chứng toàn thân
ã    Khó thở: Trong giai Ä‘oạn đầu khi chÆ°a có nhiá»…m khuẩn, các triệu chứng nổi trá»™i là tình trạng khó thở. Nếu dị vật mắc lại ở thanh quản, bệnh nhân có khó thở thanh quản các mức Ä‘á»™ khác nhau tuỳ theo kích thÆ°á»›c của dị vật và thời gian dị vật mắc lại trên đường thở lâu hay chóng. Nếu kích thÆ°á»›c dị vật to có thể gây ra khó thở thanh quản Ä‘á»™ 2, 3, hoặc có thể bị ngạt thở, nếu dị vật nhỏ hÆ¡n có thể không gây ra khó thở hoặc khó thở thanh quản ở mức Ä‘á»™ nhẹ.
Cũng có thể gặp khó thở hỗn hợp cả hai thì do dị vật nằm ở khí quản đoạn thấp hoặc ở phế quản. bệnh nhân thường có các cơn ho và khó thở xảy ra khi gắng sức hoặc ngay cả khi nghỉ ngơi.
ã    Sốt: Thường gặp sau má»™t vài ngày sau khi có nhiá»…m khuẩn do các dị vật ô nhiá»…m nhÆ° các loại xÆ°Æ¡ng, thịt, hạt lạc, bã mía… đặc biệt là các loại quả hạt có axit nhÆ° cùi táo, mÆ¡, mận…có thể gặp sốt vừa 38-39C, hoặc sốt cao 40-41C thường gặp ở trẻ nhỏ.
4.3.    Triệu chứng cÆ¡ năng và thá»±c thể:
Tuỳ theo vị trí dị vật mắc lại mà trên lâm sàng thấy có các dấu hiệu khác nhau
4.3.1.    Dị vật ở thanh quản
ã    Các vật mắc lại ở thanh quản thường là các vật dẹt, sắc nhọn, sù sì…nhÆ° là vỏ trứng, đầu tôm, xÆ°Æ¡ng cá…
ã    CÆ¡ năng: thường gặp khàn tiếng, mất tiếng, mức Ä‘á»™ nặng hoặc nhẹ tuỳ theo kích thÆ°á»›c dị vật và thời gian dị vật mắc lại ở thanh quản.
ã    Khó thở thanh quản: ở các mức Ä‘á»™ khác nhau tuỳ theo kích thÆ°á»›c dị vật và tuỳ theo thời gian dị vật mắc lại ở thanh quản. Nếu dị vật to có thể gây bít tắc gần hoàn toàn thanh quản làm cho bệnh nhân khó thở thanh quản nặng có khi ngạt thở cấp. CÅ©ng có thể không có khó thở hoặc khó thở ở mức Ä‘á»™ nhẹ. Khó thở thanh quản có đặc Ä‘iểm là khó thở chậm, khó thở vào và có tiếng rít thanh quản, ngoài ra còn thấy co lõm hõm ức, co các cÆ¡ hô hấp và liên sườn.
ã    Ho: Thường gặp ho khan không có đờm, ho từng cÆ¡n dài do kích thích thanh quản càng làm cho thanh quản phù nề làm cho bệnh nhân khó thở ngày càng tăng.
ã    Thá»±c thể: Chủ yếu là nghe phổi: nghe phổi có thể thấy hoàn toàn bình thường nhÆ°ng cÅ©ng có thể nghe thấy tiếng ran rít ở cả hai bên phổi, lan từ trên xuống, cÅ©ng có khi thấy rì rào phế nang giảm ở cả hai bên phổi.
4.3.2.    Dị vật ở khí quản
ã    Thường gặp các vật tròn nhẵn, trÆ¡n tru… kích thÆ°á»›c khá to so vá»›i khẩu kính của khí phế quản bệnh nhân.
ã    CÆ¡ năng: hay xảy ra các cÆ¡n ho rÅ© rượi, sặc sụa tím tái do dị vật di Ä‘á»™ng trong lòng khí quản, đôi khi di Ä‘á»™ng lên thanh quản gây ra các cÆ¡n ho. đây là trường hợp nguy hiểm nhất vì nếu dị vật di Ä‘á»™ng bắn lên thanh quản và kẹt ở thanh môn làm cho bệnh nhân ngạt thở, nếu không được xá»­ trí đúng, kịp thời thì bệnh nhân sẽ tá»­ vong nhanh chóng trong vòng 5 tá»›i 7 phút. Đôi khi bệnh nhân có biểu hiện khó thở cả hai thì nếu dị vật nằm ở Ä‘oạn thấp của khí quản.
ã    Thá»±c thể: Nghe phổi có thể thấy ran rít, ran ngáy cả hai bên phổi, dị vật to có thể thấy rì rào phế nang giảm cả hai bên phổi, nếu nghe thấy tiếng lật phật cờ bay là đặc hiệu dị vật ở khí quản.
4.3.3.     Dị vật ở phế quản
   CÆ¡ năng: Khó thở há»—n hợp cả hai thì thường chỉ gặp khi là dị vật to bít lấp phế quản gốc 1 bên, hay gặp ở phế quản phải nhiều hÆ¡n phế quản trái. Những ngày sau thường có hiện tượng viêm nhiá»…m gây ra các biến chứng ở phế quản, phổi nên hay có sốt, có thể gặp sốt vừa hoặc sốt cao, tuỳ theo mức Ä‘á»™ viêm nhiá»…m ở phổi. Tỉ lệ khó thở gặp nhiều hÆ¡n khi có viêm nhiá»…m ở phế quản- phổi, khó thở cả hai thì ở các mức Ä‘á»™ khác nhau tuỳ theo kích thÆ°á»›c dị vật và mức Ä‘á»™ viêm nhiá»…m ở phổi.
   Triệu chứng thá»±c thể:
ã    Nghe phổi có thể thấy rì rào phế nang giảm hoặc mất má»™t bên, có thể kèm theo rales rít, rales ngáy, cÅ©ng có thể có rales ẩm, rales nổ …
ã    Gõ ngá»±c: tiếng đục khi có áp xe hoặc xẹp phổi 1 bên, gõ trong, vang khi có tràn khí màng phổi.
5.    TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
ã    Các xét nghiệm máu ít có giá trị trong chẩn Ä‘oán dị vật, chỉ có thể cho biết tình trạng viêm nhiá»…m khi có tỉ lệ bạch cầu Ä‘a nhân trung tính tăng cao.
ã    Chụp X-quang cổ nghiêng hoặc phổi thẳng có thể cho phép chẩn Ä‘oán dị vật đường thở. Tuy nhiên, chỉ thấy hình ảnh dị vật trên phim X-quang nếu dị vật là kim loại, còn các loại khác ít khi có biểu hiện trên phim, chủ yếu là hình ảnh các biến chứng do dị vật gây ra nhÆ° viêm phế quản, phế quản phế viêm, áp xe má»™t bên hoặc má»™t phân thuỳ phổi, xẹp má»™t bên hoặc má»™t phân thuỳ phổi, khí phế thÅ©ng, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn dịch màng phổi…NhÆ°ng các hình ảnh này chỉ có ở khoảng 46% số bệnh nhân có dị vật, còn có tá»›i 54% số bệnh nhân có dị vật trong đường thở nhÆ°ng phim X-quang hoàn toàn bình thường, vì vậy không nên chỉ dá»±a vào hình ảnh X-quang để chẩn Ä‘oán dị vật đường thở mà phải kết hợp vá»›i các dấu hiệu khác để chẩn Ä‘oán dị vật đường thở.

6.    CHẨN ĐOÁN
6.1.    Chẩn Ä‘oán xác định
   TrÆ°á»›c tiên há»™i chứng xâm nhập là dấu hiệu gợi ý.
   Khám thá»±c thể: Đánh giá tình trạng và kiểu khó thở cÅ©ng có thể hÆ°á»›ng tá»›i chẩn Ä‘oán và định khu được dị vật.
ã    Nếu có khàn tiếng và khó thở thanh quản thì dị vật ở thanh quản.
ã    Nếu khó thở cả hai thì và ho từng cÆ¡n dữ dá»™i, thường dị vật nằm ở khí quản….
ã    Nghe phổi cho biết được mức Ä‘á»™ viêm nhiá»…m ở phổi và vị trí của dị vật:
ã    Dị vật ở thanh quản sẽ thấy tiếng rít, ngáy lan từ trên xuống ở cả hai bên phổi, đôi khi thấy rì rào phế nang giảm ở cả hai phổi do tình trạng kém thông khí.
ã    Dị vật ở khí quản: Nghe thấy tiếng rít ở cả hai phổi, nghe có tiếng lật phật cờ bay là Ä‘iển hình dị vật ở khí quản.
ã    Dị vật ở phế quản: Nghe thấy rì rào phế nang giảm hoặc mất má»™t bên, cÅ©ng có thể nghe thấy rales ẩm, rales nổ nếu đã có tình trạng viêm nhiá»…m.
   Chẩn Ä‘oán xác định dá»±a vào ná»™i soi thanh, khí, phế quản, nếu thấy dị vật là chẩn Ä‘oán xác định.
6.2.    Chẩn Ä‘oán phân biệt:
ã    Viêm phổi: khi viêm phổi bệnh nhân thường ho từng cÆ¡n, nghe phổi có rales ẩm, trên phim phổi có hình ảnh viêm nhiá»…m. Chẩn Ä‘oán xác định dá»±a vào ná»™i soi thanh khí phế quản.
ã    Ã¡p xe phổi: Những viêm nhiá»…m khu trú ở má»™t bên phổi thường hay gợi ý nghÄ© đến dị vật đường thở. Chẩn Ä‘oán xác định dá»±a vào ná»™i soi.
ã    Xẹp phổi: Các nguyên nhân gây xẹp phổi nhÆ° khối u, viêm nhiá»…m. Cần phải chẩn Ä‘oán phân biệt bằng ná»™i soi.
7.    ÄIỀU TRỊ
7.1.    Äiều trị cấp cứu
ã    Khi bệnh nhân có khó thở: khó thở thanh quản Ä‘á»™ II trở lên phải mở khí quản cấp cứu
ã    Dị vật ở khí quản: mở khí quản cấp cứu trÆ°á»›c khi chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.
ã    Dị vật ở phế quản gây suy hô hấp cấp: cho thở oxy qua masque, có thể bóp bóng há»— trợ nếu có rối loạn nhịp thở.
7.2.    Soi gắp dị vật
ã    Trong mọi trường hợp dị vật đường thở cần phải soi thanh khí phế quản sá»›m để gắp dị vật vì sẽ ít nguy hiểm và tai biến, nhất là khi chÆ°a có các biến chứng nhÆ° áp xe phổi, xẹp phổi và viêm phổi…
ã    Dị vật ở thanh quản: Trong Ä‘iều kiện hiện nay ở Việt nam chỉ nên soi gắp dị vật gây tê, không được gây mê. Trường hợp dị vật ở lâu trong thanh quản gây ra tổ chức sùi thì phải cắt hết tổ chức sùi để phục hồi khả năng phát âm và đề phòng khó thở khi tổ chức sùi phát triển làm hẹp thanh môn.
ã     Dị vật ở khí quản: Có thể soi thanh khí quản gây mê giãn cÆ¡ gắp dị vật, nhÆ°ng lÆ°u ý dị vật ở khí quản là những vật tròn, nhẵn, trÆ¡n nên rất dá»… bị tuá»™t hoặc kẹt khi kéo qua thanh môn gây ngạt thở cấp, nên cần chuẩn bị sẵn dụng cụ mở khí quản để kịp thời mở khí quản nếu tai biến xảy ra.
ã    CÅ©ng có thể gây tê soi thanh quản để gắp dị vật khí quản, lợi dụng tính chất di Ä‘á»™ng của dị vật khí quản, luồn pince xuống khí quản, kích thích để bênh nhân ho, dị vật bắn lên chạm vào pince, gắp mò dị vật. PhÆ°Æ¡ng pháp này thá»±c hiện Ä‘Æ¡n giản, ít gây nguy hiểm và tốn kém cho bệnh nhân, nhÆ°ng yêu cầu người thá»±c hiện phải thành thạo, nắm vững giải phẫu và sinh lí của thanh khí quản để thao tác.
ã    Dị vật ở phế quản: Nên soi thanh khí phế quản dÆ°á»›i gây mê dãn cÆ¡, vì dị vật ở phế quản thường gây viêm nhiá»…m có mủ ở phế quản, nếu soi gây tê khi soi gắp dị vật bệnh nhân vẫn còn phản xạ ho, khi vừa lấy dị vật ra, bệnh nhân ho sẽ đẩy mủ và các chất xuất tiết từ bên phế quản có dị vật sang bên lành dá»… gây ra suy hô hấp cấp. Nếu soi gây mê, sau khi lấy dị vật bệnh nhân không có phản xạ ho, mủ từ bên bệnh không bị đẩy sang bên lành, có thể tiến hành soi tiếp để hút mủ ở phế quản, tránh được tai biến gây suy thở cấp.
ã    Trong nhiều trường hợp, sau khi soi gắp dị vật cần tiến hành soi hút mủ hoặc soi rá»­a phế quản, bÆ¡m thuốc kháng sinh, giảm viêm vào phế quản.
8.    PHÃ’NG BỆNH
8.1.    Cần tuyên truyền trong cá»™ng đồng
ã    Không nên cười đùa trong khi ăn, không cưỡng bức trẻ em ăn khi Ä‘ang khóc.
ã    Không ngậm đồ vật khi chÆ¡i, khi làm việc.
ã    Äá»ƒ các vật, các quả hạt nhỏ có thể Ä‘Æ°a vào miệng xa tầm tay củ trẻ nhỏ.
ã    Không nên uống nÆ°á»›c suối để phòng dị vật sống đường thở.
8.2.    Äá»‘i vá»›i y tế tuyến cÆ¡ sở:
ã    Nên chú ý khai thác há»™i chứng xâm nhập khi bệnh nhân có bệnh lí về hô hấp để phát hiện dị vật đường thở.
ã    Nên há»™i chẩn vá»›i chuyên khoa tai mÅ©i họng các trường hợp viêm phổi kéo dài, tái phát nhiều lần, viêm phổi má»™t bên…
ã    Nắm vững các biện pháp xá»­ trí ban đầu đối vá»›i dị vật đường thở và biết cách chuyển an toàn bệnh nhân dị vật đường thở.
8.3.    Äá»‘i vá»›i chuyên khoa tai mÅ©i họng:
ã    Chẩn Ä‘oán đúng, tiên lượng được các bệnh nhân dị vật đường thở.
ã    Xá»­ trí cấp cứu đúng, kịp thời tránh gây tá»­ vong.
ã    Soi gắp thành công dị vật đường thở không gây tai biến, biến chứng.
ã    Theo dõi sát, tá»· má»· bệnh nhân sau soi gắp dị vật tránh tai biến và biến chứng sau soi.
ã    Há»™i chứng xâm nhập
ã    Dị vật thanh quản (khàn tiếng và khó thở thanh quản).
ã    Dị vật khí quản (lật phật cờ bay và cÆ¡n ho rÅ© rượi khó thở).
ã    Dị vật phế quản (khó thở há»—n hợp, xẹp phổi).
ã    Dị vật hữu cÆ¡: hạt lạc.    
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ.
1. Kể ra 4 nguyên nhân gây dị vật đường thở.
2. Kể ra 2 phản xạ của hội chứng xâm nhập.
3. Kể ra 4 triệu chứng của hội chứng xâm nhập.
4. Kể ra 3 triệu chứng chính của dị vật thanh quản.
5. Kể ra hai triệu chứng chính của dị vật khí quản.
6. Kể ra 3 triệu chứng chính của dị vật phế quản.
7. Kể ra 4 hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi của dị vật phế quản.
8. Kể ra 3 biện pháp để phòng tránh dị vật đường thở.

Chỉnh sửa lần cuối: 12 năm trước (19:42 PM 08/04/2013)