BÀI 21. DỊ VẬT THá»°C QUẢN
 
MỤC TIÊU HỌC TẬP:

1-    Chẩn Ä‘oán Ä‘úng các giai Ä‘oạn của dị vật thá»±c quản.
2-    Xá»­ trí ban đầu các trường hợp biến chứng dị vật thá»±c quản.
3-    Tuyên truyền được các biện pháp phòng bệnh cho y tế cá»™ng đồng, y tế tuyến cÆ¡ sở và tuyến không chuyên khoa.
1.     ĐẠI CƯƠNG:   
    Dị vật thá»±c quản là những vật mắc lại trên thá»±c quản, từ miệng thá»±c quản xuống tá»›i tâm vị, gây Ä‘ình trệ quá trình nuốt và sau Ä‘ó gây ra các biến chứng nguy hiểm.
    Là má»™t cấp cứu rất thường gặp trong chuyên khoa tai mÅ©i họng ở nÆ°á»›c ta.
    Dị vật đường ăn ít khi gây nên tình trạng cấp cứu thậm cấp, nhÆ°ng nếu được phát hiện sá»›m, chẩn Ä‘oán Ä‘úng, xá»­ trí Ä‘Æ¡n giản, ít gặp nguy hiểm và không tốn kém nhiều. Nếu phát hiện muá»™n thì việc xá»­ trí trở nên rất phức tạp, Ä‘iều trị mất nhiều thời gian, rất tốn kém và có thể nguy hiểm tá»›i tính mạng bệnh nhân.
    Khác vá»›i dị vật đường thở, dị vật đường ăn chủ yếu gặp ở người lá»›n và trẻ lá»›n, trÆ°á»›c Ä‘ây tỉ lệ nữ gặp nhiều hÆ¡n nam, nhÆ°ng các thống kê gần Ä‘ây cho thấy tỉ lệ nam gặp nhiều hÆ¡n nữ.
    Dị vật thá»±c quản thường gặp chủ yếu là các loại xÆ°Æ¡ng Ä‘á»™ng vật nhÆ° xÆ°Æ¡ng cá, xÆ°Æ¡ng gà, vịt, lợn…các loại dị vật này rất ô nhiá»…m nên khi mắc lại trên đường ăn gây viêm nhiá»…m rất sá»›m. CÅ©ng có thể gặp các loại dị vật khác nhÆ° thịt hoặc các loại quả, hạt nhÆ° hạt vải, hạt hồng xiêm, hạt nhót…Các dị vật có nguồn gốc vô cÆ¡ thường gặp các loại đồ chÆ¡i, vật dụng nhÆ° đồng xu, khuy áo, răng giả, kim băng…
2.    NGUYÊN NHÂN:
    Do thói quen chế biến các loại thức ăn dá»… gây hóc nhÆ°: bún cá, canh dÆ°a cá, canh sườn lợn…
    Do vừa ăn vừa nói chuyện, cười Ä‘ùa.
    Do uống rượu say nhắm đồ ăn lẫn xÆ°Æ¡ng.
    Trẻ em, người già không đủ răng, phản xạ họng không hoàn chỉnh.
3.    Tá»”N THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH LÍ:
Bình thường thá»±c quản có năm chá»— hẹp tá»± nhiên là miệng thá»±c quản, chá»— quai Ä‘á»™ng mạch chủ bắt chéo qua thành trÆ°á»›c thá»±c quản, phế quản trái bắt chéo qua thá»±c quản, chá»— chui qua cÆ¡ hoành và tâm vị. Thá»±c quản được chia thành 3 Ä‘oạn là Ä‘oạn thá»±c quản cổ, thá»±c quản ngá»±c và thá»±c quản bụng, thông thường dị vật hay mắc lại ở Ä‘oạn thá»±c quản cổ, sau Ä‘ó là thá»±c quản ngá»±c, hiếm khi gặp dị vật ở Ä‘oạn thá»±c quản bụng.
 Khi dị vật mắc lại ở thá»±c quản sẽ gây ra những biến đổi ở thá»±c quản. Nếu dị vật tròn nhẵn, không gây rách, xÆ°á»›c niêm mạc thì chỉ gây xung huyết, phù nề niêm mạc. Những dị vật sắc nhọn sẽ gây rách, xÆ°á»›c niêm mạc thá»±c quản dẫn tá»›i viêm niêm mạc, viêm tấy toả lan hoặc áp xe dÆ°á»›i niêm mạc. Khi ổ viêm còn khu trú ở niêm mạc và lá»›p cÆ¡ thá»±c quản, chÆ°a phá vỡ lá thành bao quanh cÆ¡ thá»±c quản thì gọi là viêm tấy hoặc áp xe thành thá»±c quản.
Nếu dị vật gây thủng thá»±c quản xuyên qua lá»›p cÆ¡ gây viêm tấy toả lan hoặc áp xe quanh thá»±c quản, có thể ở vùng thá»±c quản cổ hoặc thá»±c quản ngá»±c, nếu ở thá»±c quản ngá»±c là viêm tấy hoặc áp xe trung thất, dá»… dẫn tá»›i tá»­ vong.
Dị vật sắc nhọn có thể làm thủng Ä‘á»™ng mạch nhÆ° Ä‘á»™ng mạch cảnh gốc, thân Ä‘á»™ng mạch cánh tay đầu hoặc Ä‘á»™ng mạch chủ, nếu không có Ä‘iều kiện cấp cứu Ä‘úng và kịp thời bệnh nhân sẽ bị tá»­ vong nhanh chóng.
Đôi khi cÅ©ng có thể gây vỡ thành mạch thứ phát do hiện tượng viêm lan rá»™ng tá»›i thành Ä‘á»™ng mạch, gây hoại tá»­ thành Ä‘á»™ng mạch, làm vỡ mạch máu lá»›n gây suy tuần hoàn cấp.
4.    TRIỆU CHỨNG
4.1.    Giai Ä‘oạn đầu:
   Toàn thân: Không sốt
   CÆ¡ năng: bệnh nhân có cảm giác nuốt vÆ°á»›ng, nuốt Ä‘au, nuốt khó làm cho không ăn uống được. Tăng xuất tiết nÆ°á»›c bọt, khi dị vật to bệnh nhân không nuốt được nÆ°á»›c bọt, phải luôn nhổ nÆ°á»›c bọt ra ngoài.
   Thá»±c thể: Khám máng cảnh có thể thấy Ä‘iểm Ä‘au khu trú ở vùng máng cảnh, hay gặp bên trái nhiều hÆ¡n bên phải do ở Ä‘oạn này thá»±c quản hÆ¡i lệch về bên trái. Lọc cọc thanh quản cá»™t sống giảm hoặc mất. Nếu dị vật ở họng hoặc hạ họng thì khám họng, soi thanh quản gián tiếp có thể thấy dị vật ở vùng này.
   Xét nghiệm:
    Xét nghiệm máu có thể thấy bạch cầu Ä‘a nhân trung tính tăng nhẹ khi có nhiá»…m trùng.
    Chụp X-quang: Chụp phim cổ nghiêng có thể thấy hình ảnh dị vật ở Ä‘oạn thá»±c quản cổ nếu cản quang, dày phần mềm trÆ°á»›c cá»™t sống cổ.
    Chụp phim phổi thẳng: có thể nhìn thấy dị vật kim loại ở Ä‘oạn thá»±c quản ngá»±c.
4.2.    Giai Ä‘oạn biến chứng:
4.2.1.    Viêm tấy hoặc áp xe thành thá»±c quản:
Xuất hiện 24-48 giờ sau mắc dị vật.
   Toàn thân: Há»™i chứng nhiá»…m trùng toàn thân, sốt cao 39-40C, môi khô lưỡi bẩn, hÆ¡i thở hôi. Có thể thấy tình trạng suy kiệt do không ăn uống được.
    CÆ¡ năng: Nuốt Ä‘au, nuốt vÆ°á»›ng ở vị trí nhất định ngày càng tăng dần, tăng xuất tiết nÆ°á»›c bọt.
    Thá»±c thể: ấn máng cảnh thấy Ä‘au chói, vùng máng cảnh xÆ°ng nề, dấu hiệu lọc cọc thanh quản cá»™t sống giảm hoặc mất.
   Cận lâm sàng:
    Xét nghiệm máu: Bạch cầu trong máu tăng cao, chủ yếu là tỉ lệ bạch cầu Ä‘a nhân trung tính.
    X- quang: Chụp phim cổ nghiêng thấy khoảng phần mềm trÆ°á»›c cá»™t sống dầy hÆ¡n bình thường, mất Ä‘á»™ cong sinh lí của cá»™t sống, có thể thấy được hình ảnh dị vật nếu cản quang.
   HÆ°á»›ng xá»­ trí:
     Ná»™i soi thá»±c quản gắp dị vật, có thể hút mủ đồng thời.
     Đặt sond thá»±c quản để nuôi dưỡng bệnh nhân, chống viêm toả lan.
     Chống nhiá»…m trùng bằng kháng sinh, bao gồm các kháng sinh chống Gram (+), Gram (-) và chống kị khí, kết hợp vá»›i các thuốc chống viêm corticoid, hoặc không corticoid.

4.2.2.    Viêm tấy hoặc áp xe quanh thá»±c quản:
   Toàn thân: Dấu hiệu nhiá»…m trùng nặng, có thể có choáng do suy kiệt, nhiá»…m trùng.
   CÆ¡ năng: nuốt Ä‘au, nuốt vÆ°á»›ng không ăn uống được.
Không quay cổ được, cằm luôn cúi xuống, không ngá»­a đầu được hoặc dáng Ä‘i lom khom.
Đau khi thở sâu, có thể có nói khàn hoặc khó thở thanh quản.
   Thá»±c thể:
    Nếu dị vật ở Ä‘oạn thá»±c quản cổ: SÆ°ng vùng máng cảnh, ấn máng cảnh rất Ä‘au, mất lọc cọc thanh quản cá»™t sống. Có thể thấy viêm tấy toả lan ở vùng cổ, hoặc thấy tràn khí dÆ°á»›i da, sờ vùng cổ thấy lép bép khí.
    Nếu dị vật ở vùng thá»±c quản ngá»±c: Bệnh nhân cảm thấy Ä‘au khi hít sâu, dáng Ä‘i lom khom.
   Cận lâm sàng:
    Xét nghiệm máu, nÆ°á»›c tiểu:
Thấy bạch cầu Ä‘a nhân trung tính tăng rất cao, có thể thấy hiện tượng cô đặc máu, có albumin niệu.
    Chụp X-quang:
- Trên phim cổ nghiêng: Thấy dầy phần mềm trÆ°á»›c cá»™t sống cổ, hình ảnh mức nÆ°á»›c mức hÆ¡i ở vùng thá»±c quản cổ, tràn khí vùng cổ-ngá»±c, tràn khí ở vùng trÆ°á»›c cá»™t sống cổ, có thể thấy hình ảnh dị vật nếu cản quang.
- Trên phim phổi thẳng: thấy hình ảnh trung thất gin rá»™ng, có hình ống khói, không thấy được hình ảnh dị vật trừ khi là kim loại.

5.    CHẨN ĐOÁN
5.1.    Chẩn Ä‘oán xác định
    Có tiền sá»­ hóc hoặc ăn thức ăn có xÆ°Æ¡ng.
    Nuốt Ä‘au, nuốt vÆ°á»›ng không ăn uống được, tăng tiết nÆ°á»›c bọt.
    Sốt, xÆ°ng Ä‘au vùng cổ, hoặc Ä‘au vùng ngá»±c.
    Có hình ảnh dị vật cản quang trên phim cổ nghiêng hoặc phổi thẳng.  Có thể thấy dày phần mềm trÆ°á»›c cá»™t sống cổ, hình ảnh mức nÆ°á»›c mức hÆ¡i ở vùng cổ hoặc hình ảnh viêm tấy, áp xe trung thất.
    Ná»™i soi thấy có dị vật ở đường ăn, hoặc lấy được dị vật qua đường phẫu thuật.
5.2.    Chẩn Ä‘oán phân biệt
    Hóc giả: bệnh nhân có cảm giác nuốt Ä‘au, nuốt vÆ°á»›ng nhÆ°ng không sốt, vẫn ăn uống bình thường, chụp phim không thấy hình ảnh dị vật, cÅ©ng không thấy hình ảnh dày phần mềm trÆ°á»›c cá»™t sống cổ.
    Dị vật Ä‘ trôi Ä‘i: thá»±c chất bệnh nhân có bị hóc xÆ°Æ¡ng, nhÆ°ng xÆ°Æ¡ng Ä‘ trôi Ä‘i, để lại vết loét nên bệnh nhân ăn uống cảm thấy Ä‘au. Vết loét có thể tá»± lành nhÆ°ng có khi nhiá»…m trùng tạo thành ổ viêm tấy hoặc áp xe, chụp phim không thấy hình ảnh dị vật nhÆ°ng có thể thấy hình ảnh dày phần mềm trÆ°á»›c cá»™t sống cổ, hoặc ổ áp xe.
    Khối u thá»±c quản: cảm giác chủ yếu là nuốt vÆ°á»›ng, nuốt nghẹn, không có sốt nhÆ°ng thể trạng gày sút.
6.    ÄIỀU TRỊ
6.1    Giai Ä‘oạn đầu.
    Ná»™i soi thá»±c quản gắp dị vật.
    Chống nhiá»…m trùng bằng kháng sinh, chống viêm.
    Phòng biến chứng.
6.2    Giai Ä‘oạn biến chứng
6.2.1.    Viêm tấy hoặc áp xe thành thá»±c quản
    Ná»™i soi thá»±c quản gắp dị vật và đồng thời hút mủ ổ viêm trong lòng thá»±c quản.
    Äáº·t sond mÅ©i dạ dày để nuôi dưỡng bệnh nhân.
    Chống viêm bằng các loại kháng sinh chống vi khuẩn Gram (-), Gram (+) và chống kị khí.
    Theo dõi bệnh nhân nếu ổ nhiá»…m trùng không giảm phải tiến hành mở dẫn lÆ°u ổ áp xe.
    Phòng các biến chứng.
6.2.2.    Viêm tấy hoặc áp xe quanh thá»±c quản.
    Äá»‘i vá»›i viêm tấy hoặc áp xe vùng thá»±c quản cổ: Mở cạnh cổ dẫn lÆ°u ổ áp xe, lấy dị vật qua đường mổ hoặc đường ná»™i soi.
    Mở lồng ngá»±c dẫn lÆ°u ổ áp xe trung thất, có thể kết hợp lấy dị vật hoặc lấy dị vật qua ná»™i soi (thá»±c hiện tại khoa phẫu thuật lồng ngá»±c). Mở thông dạ dày để nuôi dưỡng bệnh nhân.
    Hồi sức tốt, chống choáng, bồi phụ nÆ°á»›c Ä‘iện giải.
    Chống nhiá»…m trùng bằng kháng sinh đường tiêm truyền, đồng thời vá»›i các thuốc giảm viêm, giảm phù nề.
    Nâng cao thể trạng, nuôi dưỡng bằng sond mÅ©i- thá»±c quản đối vá»›i áp xe quanh thá»±c quản cổ hoặc qua sond mở thông dạ dày đối vá»›i áp xe trung thất.
6.2.3.     Các thể lâm sàng đặc biệt:
    Dị vật xuyên ra ngoài thá»±c quản: rất nguy hiểm nếu xuyên vào Ä‘á»™ng mạch hoặc phủ tạng. Thường gây viêm nhiá»…m sá»›m và rất nặng. Cần phải lấy dị vật bằng phẫu thuật.
    Dị vật trên bệnh nhân hẹp thá»±c quản: Những bênh nhân có hẹp thá»±c quản từ trÆ°á»›c nhÆ° sẹo hẹp do bỏng hoá chất, hẹp miệng nối sau phẫu thuật teo thá»±c quản bẩm sinh, khối u thá»±c quản…Soi lấy dị vật sau Ä‘ó phải Ä‘iều trị sẹo hep.
6.2.4.    Biến chứng:
    Viêm tấy mô liên kết lỏng lẻo ở cổ: Viêm tấy xuất hiện rất sá»›m, trong vòng 24 giờ gây bạnh cổ, mặt, Ä‘ôi khi lan tá»›i vùng ngá»±c. Sờ vùng cổ ngá»±c thấy xÆ°ng nóng, lép bép khí. Xá»­ trí ngay bằng lấy bỏ dị vật, Ä‘iều trị kháng sinh liều cao và chống yếm khí, theo dõi nếu xÆ°ng tấy không thuyên giảm phải làm phẫu thuật dẫn lÆ°u.
    Viêm trung thất: Lấy dị vật, hồi sức, Ä‘iều trị kháng sinh và chống viêm tích cá»±c, nuôi dưỡng bằng sonde đường mở thông dạ dày.
    Viêm màng phổi mủ: ổ viêm ở trung thất lan vào màng phổi gây viêm màng phổi mủ. Sau lấy bỏ dị vật, dẫn lÆ°u mủ màng phổi, kháng sinh liều cao phối hợp.
    Thủng Ä‘á»™ng mạch lá»›n: Thủng Ä‘á»™ng mạch cảnh do dị vật Ä‘âm xuyên thành Ä‘á»™ng mạch hoặc do ổ viêm lân cận gây viêm tấy sau Ä‘ó làm hoại tá»­ thành Ä‘á»™ng mạch cảnh. Phải mổ thắt Ä‘á»™ng Ä‘á»™ng mạch cảnh, Ä‘iều trị ổ viêm do dị vật. Thủng Ä‘á»™ng mạch chủ: phẫu thuật lồng ngá»±c khâu lá»— thủng Ä‘á»™ng mạch (ít kết quả).
7.    PHÒNG BỆNH
7.1    Tuyên truyền trong cá»™ng đồng
    Không nên ăn uống vá»™i vàng
    Không nói chuyện và cười Ä‘ùa trong khi ăn
    Không nên uống rượu say nhắm đồ ăn có lẫn xÆ°Æ¡ng.
    Äá»‘i vá»›i trẻ em và người già: cần loại bỏ xÆ°Æ¡ng trÆ°á»›c khi ăn
    Khi bị hóc không nên chữa mẹo.
7.2    Äá»‘i vá»›i y tế tuyến cÆ¡ sở
    Cần hỏi kÄ© tiền sá»­ hóc xÆ°Æ¡ng
    Nên khai thác kÄ© các triệu chứng chính, phân biệt được hóc thật và hóc giả để gá»­i Ä‘i kịp thời.
    Xác định được giai Ä‘oạn, phát hiện được các bệnh nhân có choáng để hồi sức kịp thời trÆ°á»›c khi chuyển bệnh nhân.
    Äá»‘i vá»›i y tế tuyến chuyên khoa
    Cần tiến hành soi gắp dị vật sá»›m, tránh các biến chứng.
    Mở dẫn lÆ°u áp xe kết hợp vá»›i lấy dị vật ở thá»±c quản cổ.
    Mở dẫn lÆ°u áp xe trung thất và lấy dị vật, có thể kết hợp vá»›i kíp phẫu thuật lồng ngá»±c.
    Tiên lượng được các biến chứng tiến triển bất thường, có thái Ä‘á»™ xá»­ trí Ä‘úng kịp thời tránh gây tá»­ vong.
    Äau, mất lọc cọc thanh quản cá»™t sống
    Phim cổ nghiêng
    áp xe thanh thá»±c quản
    áp xe quanh thá»±c quản
    Soi gắp dị vật, sonde ăn.    

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ.
1.    Kể ra 4 nguyên nhân gây dị vật thá»±c quản
2.    Kể ra 5 triệu chứng của dị vật thá»±c quản ở giai Ä‘oạn viêm nhiá»…m.
3.    Kể ra 4 triệu chứng của viêm tấy mủ quanh thá»±c quản do dị vật .
4.    Kể ra 4 biến chứng có thể gặp do dị vật thá»±c quản.
5.    Kể ra 4 biện pháp phổ biến để phòng dị vật thá»±c quản.

Chỉnh sửa lần cuối: 13 năm trước (01:17 AM 07/03/2013)