BÀI 8. BIẾN CHỨNG NỘI SỌ DO TAI

MỤC TIÊU:
1. Trình bày được đầy đủ các đặc Ä‘iểm dịch tá»… học và nguyên nhân của biến chứng ná»™i sọ do tai.
2. Phát hiện sá»›m được các biến chứng ná»™i sọ do tai
3. Chẩn Ä‘oán được viêm màng no, viêm tÄ©nh mạch bên, ápxe no do tai.
4. Nêu lên được các tai biến thường xuyên gặp của biến chứng ná»™i sọ do tai
5. Trình bày được hÆ°á»›ng xá»­ trí Ä‘úng và kịp thời các biến chứng ná»™i sọ do tai.
1. ĐẠI CƯƠNG:
Viêm tai giữa nguy hiểm, đặc biệt viêm tai xÆ°Æ¡ng chÅ©m mạn tính hồi viêm có cholestéatoma dá»… Ä‘Æ°a tá»›i các biến chứng hiểm nghèo được gọi là biến chứng ná»™i sọ do tai, các biến chứng ná»™i sọ thường gặp là: viêm màng no (VMN), viêm tÄ©nh mạch bên (VTMB) và áp xe no (AXN) do tai.
2. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC:
2.1. Biến chứng ná»™i sọ do tai ở nÆ°á»›c ta hiện nay còn thường gặp: khoảng 15 - 20% trong các viêm tai giữa nguy hiểm ; 70 - 90% do viêm tai xÆ°Æ¡ng chÅ©m mn  tính hồi viêm đặc biệt khi có bệnh tích cholestéatoma.
2.2. Gặp ở mọi lứa tuổi, không khác biệt giữa nam và nữ, lứa tuổi thường gặp nhất 7 - 15.
2.3. Biến chứng thường gặp nhất là viêm màng no, hÆ¡n 30% gặp phối hợp 2 hoặc cả 3 biến chứng.
2.4. Đễ Ä‘Æ°a tá»›i tá»­ vong nếu không được phát hiện sá»›m, xá»­ trí Ä‘úng
3. NGUYÊN NHÂN - BỆNH SINH:
3.1. Có thể gặp trong mọi trường hợp viêm tai giữa, ở nÆ°á»›c ta chủ yếu do viêm tai giữa mạn, có bệnh tích cholestéatoma. Vá»›i biến chứng viêm màng no có thể gặp ở trẻ nhỏ do viêm tai giữa cấp.
3.2. Biến chứng ná»™i sọ do tai gặp do nhiều đường Ä‘Æ°a bệnh tích từ tai giữa, xÆ°Æ¡ng chÅ©m vào, chủ yếu theo.
    ÄÆ°á»ng kế cận: bệnh tích lan tá»›i mặt ná»™i sọ của xÆ°Æ¡ng chÅ©m, thường gặp cholestéatoma.
    ÄÆ°á»ng viêm mê nhÄ© mủ theo ná»™i dịch tá»›i màng no, no: gặp  trong viêm tai xÆ°Æ¡ng chÅ©m mạn tính hồi viêm.
    ÄÆ°á»ng máu: đường tÄ©nh mạch tá»›i tÄ©nh mạch bên, Ä‘á»™ng mạch tá»›i Ä‘á»™ng mạch màng no qua Ä‘ó gây viêm tắc mạch no.
    ÄÆ°á»ng tá»± nhiên: khe khá»›p trai Ä‘á mở rá»™ng, chÆ°a liền kín thường gặp ở trẻ nhỏ.
4. CHẨN ĐOÁN:
4.1. Phát hiện: vá»›i biến chứng ná»™i sọ do tai phát hiện sá»›m có tầm quan trọng đặc biệt trong chẩn Ä‘oán và xá»­ trí.
Để phát hiện sá»›m cần được vào đặc Ä‘iểm dịch tế học của biến chứng ná»™i sọ do tai và đặc biệt phải chẩn Ä‘oán được các trường hợp viêm tai xÆ°Æ¡ng chÅ©m mạn tính hồi viêm, có bệnh tích cholestéatoma và các trường hợp viêm tai xÆ°Æ¡ng chÅ©m cấp ở trẻ nhỏ.
Cần lÆ°u ý khi có viêm tai xÆ°Æ¡ng chÅ©m mạn tính hồi viêm phải luôn nghÄ© tá»›i Ä‘ hay sẽ có biến chứng ná»™i sọ.
Mặt khác khi gặp các trường hợp viêm màng no, nhiá»…m trùng huyết hay ápxe no phải phát hiện chảy mủ tai, nếu có cần tìm thêm các dấu hiệu hồi viêm, cấp hay cholestéatoma của xÆ°Æ¡ng chÅ©m để phát hiện được các bệnh trên là biến chứng ná»™i sọ  do tai để có hÆ°á»›ng xá»­ trí Ä‘úng và kịp thời.
4.2. Triệu chứng:
4.2.1. Triệu chứng chung:
    Toàn thân:
    Luôn có tình trạng nhiá»…m khuẩn, mệt mỏi rõ
    Sốt bao giờ cÅ©ng có, có thể sốt cao, có rét run, có thể sốt không rõ rệt, kéo dài các thuốc hạ nhiệt thông thường ít có tác dụng.
    Tai xÆ°Æ¡ng chÅ©m:
    Có chảy mủ tai: nếu chảy từ lâu thấy mủ thối hay thối khản (nghi có cholestéatoma)
    áº¤n vùng chÅ©m có phản ứng Ä‘au rõ
    Có thể thấy dấu hiệu xÆ°ng nề hay xuất ngoại của xÆ°Æ¡ng chÅ©m
    Nghe kém thường tăng rõ.
4.2.2. Viêm màng no do tai
Trong viêm màng no do tai các triệu chứng viêm màng no thường không đầy đủ và không rõ - trên các trường hợp do chảy mủ tai cấp - các triệu chứng thường gặp là:
    Nôn hoặc buồn nôn
    Äau đầu kéo dài
    Dấu hiệu cứng gáy, Kernig thường không rõ
    Chọc dò tuá»· sống, áp lá»±c nÆ°á»›c no tuá»· tăng, thành phần thay đổi. Albumin tăng, đường giảm.
Nếu các dấu hiệu màng no rõ, đủ, nÆ°á»›c no tuá»· có số lượng tế bào tăng cao rõ cần nghÄ© tá»›i có biến chứng áp xe no kết hợp.
Nếu nÆ°á»›c no tuá»· trong, áp lá»±c tăng nhÆ°ng thành phần không thay đổi là VMN thể sÅ©ng nÆ°á»›c.
Nếu nÆ°á»›c no tuá»· đục, có liệt nhẹ ná»­a người hay 1,2 dây thần kinh sọ no (thường gặp V, VI) cần nghÄ© tá»›i VMN mủ thể khu trú.
Trong trường hợp ở trẻ nhỏ, các dấu hiệu màng no đầy đủ, rầm rá»™ cần nghÄ© tá»›i VMN thậm cấp dá»… Ä‘Æ°a tá»›i phù no rất nguy hiểm.
4.2.3. Viêm tÄ©nh mạch bên do tai:
Trong VTMB do tai các dấu hiệu thường không đầy đủ, và không rõ, đặc biệt do việc sá»­ dụng kháng sinh mạnh, tuỳ tiện làm cho các triệu chứng bị mờ, giảm tạm thời, các triệu chứng thường gặp là:
    Sốt cao thường trên 400, kéo dài, dùng thuốc hạ nhiệt không hết hẳn. Có thể gặp sốt cao dao Ä‘á»™ng, biểu đồ thân nhiệt có dạng ngọn núi.
    Rét run: nếu Ä‘iển hình có cÆ¡n rét run kèm sau sốt cao, ngày nhiều lần, có thể chỉ có cảm giác á»›n lạnh không thành cÆ¡n rõ rệt.
Số lượng các tế bào máu không suy giảm cho chẩn Ä‘oán phân biệt vá»›i người bị sốt rét do ký sinh trùng.
Cấy máu thường ít khi có kết quả dÆ°Æ¡ng tính
Nếu chọc dò tuá»· sống làm nghiệm pháp Quickenstead - Stockey áp lá»±c không thay đổi khi ấn vùng máng cảnh nghÄ© tá»›i VTMB bị tắc.
Nếu có xÆ°ng, nề, Ä‘au vùng máng cảnh nghÄ© tá»›i viêm tắc Ä‘ lan tá»›i tÄ©nh mạch cảnh.
Trong trường hợp có nôn, rức đầu, có dấu hiệu tăng áp lá»±c ná»™i sọ cần nghÄ© tá»›i có biến chứng phối hợp VMN, AXN hay cả hai.
4.2.4. Áp xe no do tai:
Về dịch tế học áp xe no do tai luôn chếm tá»›i 50% trong các áp xe no nói chung.
Về lâm sàng: tập chứng Bergmann ngày càng ít có giá trị vì các há»™i chứng không xuất hiện cùng lúc, trong từng há»™i chứng các triệu chứng luôn không đầy đủ.
    Há»™i chứng tăng áp lá»±c ná»™i sọ: thường gặp nhất và xuất hiện sá»›m vá»›i:
    Rức đầu: thành cÆ¡n, khu trú ở 1 vùng nhất định, nếu Ä‘au dữ dá»™i, các thuốc giảm Ä‘au thường không tác dụng nên được coi là triệu chứng có giá trị nhất trong chẩn Ä‘oán.
    Kèm theo 1 hoặc 2 triệu chứng nhÆ°: nôn, Ä‘iển hình gặp nôn vọt, dá»… dàng, nhiều lần tinh thần trí tuệ, giao tiếp chậm, mờ mắt 1 bên, mạch chậm từng lúc, không tÆ°Æ¡ng ứng vá»›i thân nhiệt.
    Há»™i chứng thần kinh khu trú: tuy có giá trị trong chẩn Ä‘oán vị trí của AXN nhÆ°ng thường xuất hiện muá»™n.
    Áp xe đại no: có triệu chứng liệt ná»­a người hoặc liệt mặt thể trung Æ°Æ¡ng; mù, câm, mất ngôn ngữ….
    Áp xe tiểu no: có triệu chứng: chóng mặt, mất thăng bằng, rung giật nhn cầu tá»± phát; mất phối hợp Ä‘á»™ng tác: rối tầm, quá tầm, gầy sút nhanh…
    Há»™i chứng nhiá»…m khuẩn: đặc biệt sốt kéo dài, không cao, có dấu hiệu viêm màng no
4.2.5. Cận lâm sàng:
    Chụp CT. scan: rất có giá trị trong chẩn Ä‘oán. Vá»›i áp xe no xác định được: ổ áp xe, vị trí, kích thÆ°á»›c, khối lượng… cÅ©ng cho biết các tai biến nhÆ° dò, vỡ áp xe vào no thất, phù no…
    Chọc dò tuá»· sống: khi không có tăng áp lá»±c ná»™i sọ cho thấy số lượng tế bào: bạch cầu Ä‘a nhân thoái hoá tăng trong áp xe no.
    Soi Ä‘áy mắt phát hiện phù nề gai thị 1 bên: có áp xe đại no, phù nề gai thị 2 bên trong viêm màng no + phù no; lÆ°u ý trong áp xe tiểu no không có phù nề gai thị.
4.3. Chẩn Ä‘oán:
Chẩn Ä‘oán: biến chứng ná»™i sọ do tai cần lÆ°u ý:
    Về lâm sàng:
    Các triệu chứng thường không đầy đủ và không rõ ràng. Trên bệnh nhân bị viêm tai xÆ°Æ¡ng chÅ©m mạn hồi viêm có 1 vài dấu hiệu, cần khai thác, theo dõi kỹ để có chẩn Ä‘oán biến chứng ná»™i sọ do tai Ä‘úng và kịp thời.
    Hiện nay do việc xá»­  dụng kháng sinh tuỳ tiện, liều cao, loại mạch làm cho các triệu chứng lu mờ, giảm tạm thời cần được tìm hiểu kỹ.
    Các biến chứng ná»™i sọ do tai thường là biến chứng phối hợp nhÆ° viêm màng no + áp xe no, viêm tÄ©nh mạch bên + viêm màng no + áp xe no làm cho khi gặp 1 biến chứng phải khai thác kỹ để không bỏ qua các biến chứng phối hợp.
    Về cận lâm sàng: do CT. scan, MRI hiện chÆ°a phổ cập rá»™ng nên vẫn cần thá»±c hiện.
    Chọc dò tuá»· sống: để chẩn Ä‘oán xác định, phát hiện biến chứng phối hợp, theo dõi tiến triển và các tai biến.
LÆ°u ý: Chỉ được thá»±c hiện chọc dò tuá»· sống khi không có các triệu chứng của tăng áp lá»±c ná»™i sọ; thận trọng, chuẩn bị chu Ä‘áo khi chọc dò tủy sống.
    X quang xÆ°Æ¡ng chÅ©m: tÆ° thế Schuller để xác định có viêm tai xÆ°Æ¡ng chÅ©m hoặc có cholestéatoma.
    X quang sọ no: CT. scan, vi tính cắt lá»›p hay MRI cá»™ng hưởng từ có giá trị xác định cho chẩn Ä‘oán và hÆ°á»›ng phẫu thuật, trong theo dõi diá»…n biến và xác định các biến chứng phối hợp.
5. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG:
5.1. Biến chứng ná»™i sọ do tai tiến triển nhanh, không xá»­ trí kịp thời, Ä‘úng sẽ Ä‘Æ°a tá»›i tá»­ vong, các tai biến và biến chứng phối hợp.
5.2. Các biến chứng phối hợp:
    Ná»™i sọ
    Phù no, viêm no thường gặp viêm màng no.
    SÅ©ng nÆ°á»›c no thất thường gặp vá»›i áp xe no.
    Ngoại sọ:
    Áp xe phổi
    Áp xe các ná»™i tạng nhÆ°: gan, thận, lách… thường gặp vá»›i viêm tÄ©nh mạch bên.
5.3. Các tai biến. biến chứng ná»™i sọ dá»… Ä‘Æ°a tá»›i các tai biến hiểm nghèo tá»­  vong nhanh.
    Tụt kẹt hạch nhân tiểu no thường gặp vá»›i áp xe tiểu no gây cÆ¡n co giật, tăng trÆ°Æ¡ng lá»±c cÆ¡, ngừng thở, ngừng tim.
    Vỡ áp xe vào no thất thường gặp vá»›i áp xe đại no gây sốt cao, co giật, tá»­  vong.
6. HƯỚNG XỬ TRÍ.
6.1. Xá»­ trí ban đầu
 CÆ¡ bản là phát hiện sá»›m khi
    TrÆ°á»›c viêm tai xÆ°Æ¡ng chÅ©m mn tính hồi viêm cần đặc biệt  lÆ°u ý phát hiện các dấu hiệu của biến chứng ná»™i sọ.
    TrÆ°á»›c các bệnh viêm màng no, viêm tÄ©nh mạch bên, áp xe no… cần hỏi tiền sá»­ chảy mủ tai, phát hiện các dấu hiệu viêm tai xÆ°Æ¡ng chÅ©m hồi viêm, cấp tính.
    Chuyển ngay đến cÆ¡ sở chuyên khoa tai mÅ©i họng không đợi có các dấu hiệu đầy đủ, rõ rệt để phẫu thuật cấp.
    Cần chụp CT. scan nếu có Ä‘iều kiện để xác định áp xe no.
6.2. Xá»­ trí chuyên khoa: tại các cÆ¡ sở tai mÅ©i họng có Ä‘iều kiện.
    Phẫu thuật là cÆ¡ bản: cần làm sá»›m, cấp cứu nhằm:
    Loại bỏ bệnh tích ở tai, xÆ°Æ¡ng chÅ©m
    Bá»™c lá»™ vùng màng no, tÄ©nh mạch bên đến Ä‘oạn lành.
    Dẫn lÆ°u ổ áp xe no
    Ná»™i khoa: sau phải phẫu thuật Ä‘iều trị tích cá»±c vá»›i:
    Kháng sinh phối hợp, phổ rá»™ng, liều cao, theo nhiều đường; lÆ°u ý dùng kháng sinh chống kỵ khí trong áp xe no.
    Chống phù no
    Nâng cao thể trạng
    Theo dõi sát sao nhằm phát hiện các tai biến, biến chứng phối hợp; lÆ°u ý các kiến chứng ngoại sọ.
7. PHÒNG TRÁNH
7.1. Vệ sinh mÅ©i họng, phòng tránh nhiá»…m khuẩn đường hô hấp trên để phòng chảy mủ tai.
7.2. Nếu bị chảy mủ tai cần Ä‘iều trị triệt để tránh thành viêm tai giữa nguy hiểm.
7.3. Vá»›i các trường hợp viêm tai giữa nguy hiểm Ä‘iều trị, phẫu thuật sá»›m, nhất là khi có cholestéatoma.
+ Phát hiện và xá»­ trí các cấp viêm tai xÆ°Æ¡ng chÅ©m hồi viêm, xuất ngoại, cấp.
7.4. Phát hiện sá»›m các biến chứng ná»™i sọ do tai, chuyển phẫu thuật cấp cứu để tránh tai biến, biến chứng phối hợp.

    Viêm tai xÆ°Æ¡ng chÅ©m mn hồi viêm có cholesteatoma
    Há»™i chứng nhiá»…m khuẩn
    Tiền sá»­ chảy mủ tai
    Há»™i chứng màng no
    Há»™i chứng tăng áp lá»±c ná»™i sọ
    Há»™i chứng thần kinh khu trú.
    Há»™i chứng nhiá»…m trùng huyết
    Phẫu thuật cấp cứu sÆ¡m.    
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1.    Trình bày dịch tá»… học của biến chứng ná»™i sọ do tai.
2.    Kể ra nguyên nhân của biến chứng ná»™i sọ do tai.
3.    Viết ra các đường vào ná»™i sọ trong biến chứng ná»™i sọ do tai.
4.    Chẩn Ä‘oán viêm màng no do tai.
5.    Chẩn Ä‘oán áp xe tiểu no do tai.
6.    Chẩn Ä‘oán áp xe đại no do tai.
7.    Chẩn Ä‘oán viêm tÄ©nh mạch bên do tai.
8.    Trình bầy hÆ°á»›ng xá»­ trí ban đầu của biến chứng ná»™i sọ do tai.

Chỉnh sửa lần cuối: 13 năm trước (01:17 AM 07/03/2013)