Giãn phế quản
Giãn phế quản là một bệnh của nội khoa nhưng lại có quan hệ nhiều đến tai mũi họng. Người thầy thuốc chuyên khoa cần phải nắm vững những nét lớn của bệnh để hợp tác có hiệu lực với thầy thuốc nội khoa.
Giãn phế quản có nhiều nguyên nhân, nhưng hiện nay chúng ta chưa biết rõ được cái nào là chính.
Nói chung những cái gì làm suy yếu lớp cơ và tổ chức đàn hồi của phế quản sẽ tạo điều kiện cho giãn phế quản xuất hiện.
Phế quản bị giãn thường xơ cứng như ống nhựa.
Thành phế quản dày, niêm mạc có thể loét hoặc gồ ghề, lòng khí quản có mủ.
Tuỳ theo hình dáng của đoạn giãn, người ta phân ra nhiều kiểu: giãn hình trụ, giãn hình xâu chuổi, giãn hình bong bóng, giãn hình ngón của găng tay ...
Giãn phế quản có thể chiếm một phân thuỳ hoặc một thuỳ, hoặc cả phổi.
Giãn phế quản cả hai bên phổi chiếm tỷ lệ 40%.
Trong những trường hợp bệnh kéo dài lâu năm, chúng ta thấy có phản ứng dày màn phổi (pachypleurite).
Đôi khi chúng ta thấy có kén không khí (kystes aerens) phối hợp với giãn phế quản.
Về mặt vi thể chúng ta thấy lớp đệm của niêm mạc trở nên dày và bị xâm nhập bởi tế bào tròn. Hệ thống cơ và tổ chức đàn hồi bị phá huỷ quá phát từng chỗ. Như mô phổi thường bị thu hẹp, nén lại và xơ hoá. Thậm chí có nơi bị tiêu gần hết.
Những triệu chứng đầu tiên của giãn phế quản có thể xuất hiện sau ho gà, sau phế quản phế viêm... (ở trẻ em), hoặc sau những đợt bệnh phổi cấp tính có sốt, có đau ngực như: sung huyết phổi (congestion pulmonaire) viêm màng phổi ... Những triệu chứng đầu tiên là ho và khạc đờm nhiều. Sau giai đoạn toàn phát, chúng ta thấy bênh cạnh hai triệu chứng chính, ho và khạc đờm co thêm nhiều triệu chứng khác nữa.
thường ho nhiều về sáng khi mới thức dậy, ho từng cơn và khạc ra rất nhiều đờm. Sau khi ho ra hết đờm bệnh nhân không ho nữa. Nhưng nếu đờm tái sinh và tích đầy phế quản thì họ sẽ ho trơe lại để tống hết đờm ra ngoài.
đờm rất nhiều, mỗi ngày độ vài trăm mililít. Nếu chúng ta đựng đờm vào cốc thuỷ tinh, đờm sẽ đọng lại thành bốn lớp tính từ trên xuống dưới là: lớp bọt, lớp nhầy, lớp trong và trong lớp mủ ở dưới cùng. Nếu bệnh nhân khạc đờm xuống đất chúng ta sẽ thấy vết đờm hình đồng xu màu xám. Đờm thường không có mùi. Nhưng nếu có bội nhiễm do vi nhiễm yếm khí thì đờm sẽ có mùi thối. Trong đờm có chất nhầy, tế bào đa nhân thoái hoá, tế bào niêm mạc phế quản, tinh thể axits béo và vi khuẩn. Có nhiều loại vi khuẩn như phơmôcốc, steptôcôc, vi khuẩn pfeffer, một đôi khi có cả xoắn khuẩn và vi khuẩn yếm khí.
Tuy bệnh nhân khạc nhiều như vậy nhưng toàn thể trạng vẫn tốt: ăn được, ngủ được, không sốt, trừ khi bội nhiễm bệnh nhân mệt nhọc toàn thân trong năm ba hôm rồi khỏi.
là triệu chứng phổ biến. Khối lượng máu khạc ra rất ít thường chỉ là tia máu đỏ trong đờm. Hiện tượng khạc ra máu tươi thuần tuý hiếm thấy.
khó thở xuất hiện muộn và chỉ thấy trong thể giãn phế quản hai bên có thương tổn nhu mô.
Triệu chứng thực thể nghèo nàn, không nói lên được hết mức độ bệnh tích bên trong.
Gõ có tiếng đục. nghe có tiếng ra rít hoặc ran khô khu trú ở những chỗ nhất định. Các ran này tăng lên và lan rộng trong những đợt bột phát. Tiếng rì rào phế nang giảm. Đôi khi có tiếng thổi hang giả.
Lồng ngực ít khi bị co rút.
Ngón tay thường hay bị biến dạng kiểu dùi trống.
Triệu chứng X quang có giá trị lớn trong chẩn đoán.
Trên phim thông thường, một đôi khi chúng ta thấy những vết tròn hoặc hình nhẫn xếp từng chùm ở phần giữa và phần dưới của phổi. Cũng có khi chúng ta thấy bóng mờ không đều hình tam giác bên cạnh tim, đỉnh ở về phía cuống phổi, đáy tựa lên cơ hoành có thể bị méo mó do dính màng phổi.
Nhưng trong đa số trường hợp, chúng ta không thấy gì lạ trên phim thông thường.
Chỉ có phim chụp phế quản mới có giá trị chẩn đoán.
Chúng ta bơm lipiodol pha lẫn sunfamit hoặc bột talc vào phế quản để chụp X quang theo tư thế thẳng, nghiêng và chéo (xem bài chụp phế quản).Nhờ thuốc cản quan,chúng ta sẽ thấy nhiều kiểu giãn phế quản: giãn hình trụ,giãn hình xâu chuỗi,giãn hình ngón tay găng,giãn hình tổ chim bồ câu trong đó thuốc đọng lại ở phần dướivà có mức ngang như hình chén nước.
ở những lĩnh vực giãn phế quản thuốc cản quang không thấm vào tiểu phế quản tận cùng gây ra hình ảnh "cây chết" không có lá rất điển hình mà người ta gọi là cây mùa đông.
Chụp phế quản còn cho chúng ta thấy rõ vị trí của bệnh tích ở chỗ nào, so sánh với sự phân bố của các thuỳ và các phân thuỳ. Giãn phế quản thường hay khu trú ở thuỳ giữa và thuỳ dưới.
Chụp cắt lớp có thể giúp chúng ta phát hiện những đoạn giãn phế quản bị vùi trong khối xơ lớn.
Soi phế quản cho phép chúng ta nghiên cứu sự xuất tiết phế quản và niêm mạc phế quản.
ở nhiều mức độ khác nhau.
Trong trường hợp xuất tiết nhiều ống soi luôn luôn bị mủ tràn ngập và phải hút không ngớt tay. Mủ màu vàng xanh có lẫn tia máu. mủ thường không có mùi, nhưng một đôi khi thối.
Trong trường hợp ít mủ, lòng phế quản sạch chúng ta chỉ thấy mủ trào ra ở lỗ phân thuỳ khi bệnh nhân thở.
Tiết nhầy mủ có thể cô đặc lại và dính chặt vào niêm mạc.
Trong một số ít trường hợp, soi phế quản không thấy xuất tiết chúng ta không thấy tiết nhầy mủ vì bệnh nhân đã khạc hết sạch hoặc vì phế quản không xuất tiết. phế quản không xuất tiết không có nghĩa là không có giãn phế quản. Trong thể giãn phế quản khô, bệnh nhân không khạc ra đờm nhưng thỉnh thoảng lại khạc ra máu chỉ cho chụp phế quản mới phát hiện ra được bệnh.
bệnh tích ở niêm mạc cũng đa dạng.
Trong đa số trường hợp gần 70% niêm mạc phế quản vị viêm rõ rệt; niêm mạc sung huyết màu đỏ, dày dễ chảy máu các ngấn sụn bị mờ.
Trong một số trường hợp niêm mạc quá sản trở nên dày và gồ ghề, có những đám nổi phồng lên.Các cựa trở lên dàyvà mất cạnh sắc bén.
Trong một số ít trường hợp niêm mạc bị teo mỏng, màu xám, các ngấn sụn nổi gờ lên một cách rõ rệt. Loạn niêm mạc này rất dễ bị rách khi ống soi chạm vào.
Sau cùng niêm mạc có thể giống như niêm mạc bình thường, nhưng sua khi bị ma sát với que bông hoặc ống soi, nó trở nên đỏ và nhiều mao mạch xuất hiện.
Có một số tác giả có những triệu chứng sau đây như là đặc hiệu của giãn phế quản: ở miệng lỗ phân thuỳ có viền đỏ, niêm mạc ở đây bị thâm nhiễm dày, hình thành một cái gờ vòng tròn giống như miệng cá chép. Lỗ phân thuỳ mở rộng và không co giãn. Qua lỗ phân thuỳ chúng ta thấy có tiết - nhầy - mủ trào ra. Nếu chúng ta gặp những hình ảnh này thì phải nghĩ đến giãn phế quản và cho chụp phế quản.
Bệnh biến diễn một cách trường kỳ, thình thoảng có những đợt bột phát, nhất là về mùa đông. Mỗi đợt như vậy kéo dài một vài tuần trong lúc đó bệnh nhân sốt và khạc ra nhiều đờm. về sau thể trạng suy sụp dần, người gầy xanh, ngón tay biến dạng thành hình dùi trống.
Các biến chứng cũng thường hay xảy ra. Biến chứng tại chỗ: phế quản phế viêm, viêm phổi, hoại thư phổi, viêm màng phổi mủ...
Biến chứng xa: apxe não, apxe này có tiên lượng rất xấu.
Lao phổi cũng là một biến chứng không hiếm lắm.
Khi bệnh kéo dài nhiều năm chúng ta có thể thấy hiện tượng thoái hoá dạng tinh bột hoặc viêm đa khớp mạn tính biến dạng.
Biến chứng tim cũng không hiếm lắm: các triệu chứng khó thở, gan to và đau, phù nề nối lên rằng bệnh nhân bị suy tim.
Bệnh thường xảy ra khi em bé bị ho gà hoặc phế quản phế viêm. Trọng thể cấp tính, em bé sốt giao động; ho nhiều, đờm nhiều (nhưng nuốt vào dạ dày không khạc ra), phổi có nhiều tiếng ran, toàn thể trạng tương đối tốt.
Bệnh nhân có khả năng khỏi, nhưng lại dễ tái phát.
Trong thể mạn tính, bệnh biến diễn từng đợt giống như ở người lớn và có thể đưa đến dính màng phổi, xơ phôỉ, có ảnh hưởng lớn đến sự phát triển của thân thể.
Thể khô khát huyết: bệnh nhân chỉ khạc ra máu, không sốt. Toàn thể trạng tốt.
Thể màng phổi: đưa đến xơ ngực (fibro - thorax), lồng ngực bị co rút.
Bệnh nhân sốt nhẹ kéo dài. Toàn thể trạng chóng bị suy sụp. Thể này dễ đưa đến các biến chứng. tiên lượng xấu.
Bệnh tích khu trú ở các phế quản con phụ thuộc vào phế quản bị tắc. Nguyên nhân thường là dị vật hoặc u tuyến phế quản (épistome bronchique)... Tiên lượng tốt: sau khi lấy dị vật hoặc cắt khối u có thể khỏi được.
Giãn phế quản cũng có thể thứ phát sau bệnh lao phổi, nhất là loại lao xơ bã đậu, hoặc xơ phổi.
Họi chứng gồm có viêm mũi xoang mạn tính (pôlíp mũi) và giãn phế quản.
hội chứng gồm có viêm xoang mạn tính, giãn phế quản và đảo nghịch phủ tạng (inversion viscérale).
dựa vào mấy đặc điểm sau đây: Khạc đờm ra nhiều (đờm đọng lại thanh bốn lớp), nghe phổi có triệu chứng hang giả hiệu, nhưng chụp phổi thông thường ít thấy thương tổn. Chỉ có chụp phế quản mới thấy được hình ảnh bệnh lý.
chúng ta có thể nhầm với các bệnh sau đây.
Giãn phế quản ở trẻ em nói chung là có tiên lượng tốt trừ một số trường hợp nặng có sốt gầy, xanh, suy mòn, ảnh hưởng xấu đến sự phát triển thân thể.
Thể khô khạc ra máu cũng có tiên lượng nhẹ.
Trái lại thể giãn hình bong bóng lan rộng cả hai bên phổi có tiên lượng xấu vì chóng đưa đến suy mòn và gây ra biến chứng ở phổi hoặc tim.
Kháng sinh có tác dụng chống viêm rất tốt, nhất là trong những đợt bột phát. Chúng ta cho hít khí dung penixilin, tiêm streptomyxin uống aurômyxin teramyxin...
Dẫn lưu đờm bằng cách cho nằm đầu thấp (giãn phế quản ở các thuỳ dưới), hoặc nằm nghiêng (giãn phế quản thuỳ trên).
Soi phế quản để khai thông phế quản bị tắc do mủ khô đặc, để găp dị vật, nếu do dị vật để chấm cocain - adrenalin...
Phương pháp này rất công hiệu đối với giãn phế quản mới hình thành.
Cho bệnh nhân sống ở nơi có khí hậu trong sạch như: ở nông thôn, ở nơi ráo và thoáng.
Đối với thể nặng chúng phải có thuốc trợ tim, và dặn bệnh nhân nghỉ ngơi để đối phó với suy tim.
Cách đâykhông lâu người ta hay làm phẫu thuật cắt dây thần kinh hoành hoặc cắt ép sườn. Nhưng trước nhữngthất bại của các phẫu thuật đó, hiện nay người ta có xu hướng cắt bỏ một phổi hoặc một thuỳ, hoặc mỗi bên một thuỳ tuỳ theo bệnh tích. Tỷ lệ tử cong rất thấp, xấp xỉ đối với các đại phẫu thuật thông thường.
Trước khi mổ phải chuẩn bị bệnh nhân thật kỹ: soi phế quản, chấm thuốc có niêm mạc, hút tiết nhầy, bơm thuốc kháng sinh vào phế quản bệnh. Do đó vai trò của thầy thuốc tai mũi họng khá quan trọng trong vấn đề điều trị cũng như trong vấn để chẩn đoán. bệnh giãn phế quản.